社会保险知识百问百答（四）社会医疗保险(6)

    答：1、综合医疗保险参保人可享受第一类门诊大病待遇；
    2、综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人可享受第二类门诊大病待遇；
    3、综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人可以享受肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗待遇；综合医疗保险、住院医疗保险还可以享受心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗待遇。

 

243、参保人患门诊大病有哪些医疗保险待遇？
    答：1、综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生医保目录内的药品费用和诊疗项目费用，先由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资5%以上的门诊医保费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，70％由统筹基金支付。但门诊大型设备检查和治疗项目不列入门诊大病规定的记账范围。
   2、综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

 

244、参保人住院诊疗项目和一般医用材料费用列入计账范围的比例是多少？
    答：参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按９５％、其他人员按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

 

245、参保人住院使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料费用列入计账范围的比例是多少？
    答：参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的９０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的６０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

249、参保人个人账户余额是否可以继承？
    答：可以。参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。

 

250、农民工医疗保险参保人能享受地方补充医疗保险待遇吗？
    答：不能。因为农民工医疗保险参保人没有参加地方补充医疗保险，也没有缴交地方补充医疗保险费，所以不享受相应的待遇。

 

251、本人过失造成的意外伤害可以医保记账吗？
    答：可以。只要是非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，医保基金都可以支付。

 

252、哪些外伤情形医疗保险基金不予支付？
    答：（一）因工伤、他人责任造成伤害的；（二）因本人故意行为或违法行为造成伤害的；（三）因交通事故、医疗事故造成伤害的；（四）国家、广东省、本市规定的其他情形。

 

253、公司为员工参加了住院医疗保险，并指定了社康中心作为门诊定点，如果有大病需要住院，到市级医院住院，医疗费用怎样报销？
    答：住院医疗保险参保人住院及门诊大病可以在市内所有定点医疗机构就医，发生的基本医疗费用按90%记账。

 

254、我退休以后还可以继续享受深圳医保待遇？
    答：只有在深圳社保机构按月领取养老待遇的退休人员，由于这部分人员的医保费由养老保险基金为其继续支付，所以可以继续享受医疗保险待遇。

 

255、我想做近视术矫正手术，医保可不可以报销的？
    答：不可以。根据《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》参保人在定点医疗机构就医时发生的属于基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用，医保基金不予偿付。近视术矫正手术为基本医疗保险不予偿付的治疗项目费用，所以医保不可以报销。具体的基本医保不予偿付的治疗费用参见“基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用”。

 

256、我是在个人窗口缴交综合医疗保险的，平时门诊看病较多，又够不着门诊大病的认定标准，个人账户里的钱常常不够用，总是个人付了现金，就目前没有出台新政策的情况下，看病时交纳的现金部分能报销吗？如果能报销，是凭收费单到社保部门报销吗？
    答：根据目前的政策规定，综合医疗保险参保人只有在患高血压II期以上等第一类门诊大病时，发生的相关的医疗费用个人账户不足支付， 由本人自费超过市上年度在岗职工年平均工资的5%以上的部分，由统筹基金支付70%。普通疾病发生的医疗费用个人账户不足支付时，只能由本人自付现金。目前正在研究拟将个人账户超支报销的范围由门诊大病扩大到所有疾病。

 

257、医保参保人可以在医保定点药店刷卡买药吗？可以买哪些药？
    答：可以。综合医疗保险参保人可以凭本人的深圳市社会保障卡在深圳的任意一家医保定点药店购买医保目录内的药品，购买药品所需的费用直接从参保人的个人账户中扣除。但是在购买处方药和非处方药时需要有一定的条件：
    1.购买处方药：只要个人账户里有余额，就可以购买需提供在深圳市医保定点医疗机构医保处方。  

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