解读宁国《2015年度城乡居民合作医疗保险管理办法》

2015年“医保”补偿提升市民看病享受更多福利

市外大额门诊补偿机制也从明年正式实施

解读《2015年度城乡居民合作医疗保险管理办法》(以下简称《办法》)此次调整中涉及到门诊单次补偿封顶额、慢性病门诊补偿比例等相关的重点问题。

关键词1 门诊补偿

规定：单次补偿封顶额提高

在这份《办法》中，记者看到了“提高普通门诊补偿单次补偿封顶额”这一规定：“村级卫生室单次补偿封顶额由15元提高至18元，乡镇卫生院(含社卫中心)及一级医院单次补偿封顶额由30元提高至35元。”

看到这个调整，很多市民可能会在心里估算着，单次门诊费用达到多少才能享受最高报销额呢?别急，记者带您慢慢了解其中的“门道”。

记者从合管局了解到：在村卫生室就诊，一般诊疗费单次补偿为5元，其他费用如药费、检查治疗费等可按照60%比例兑现补偿金，两项加在一起，单次补偿封顶额是18元;而在乡镇卫生院(含社卫中心)就诊，“一般诊疗费”单次补偿为8元，其他可按照55%比例兑现补偿金，两项加在一起，单次补偿封顶额35元。

福利：花费不到30元门诊费，能报一半

关键词2 叠加后补偿

规定：慢性病门诊补偿提高10%

在《办法》中，记者还看到对于专家组鉴定的慢性病患者，按照年度补偿限额的10%设立补偿起付线，2015年门诊补偿比例比2014年增加了10%，达到60%。

而且，2015年城乡居民“医保”对慢性病患者还相应提高了年度补偿封顶限额，并分病种设定了补偿封顶线，实行一般慢性病市内定点医疗机构直接补偿。

记者了解到，60%的补偿比例主要针对的是一般慢性病病种，如2级以上高血压病(含2级)、心脏病并发心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、类风湿性关节炎、结核病等。

福利：可叠加多次看病费用，再申请补偿

相信很多市民看到“一般慢性病病种及补偿限额表”后，对其中的起付线和封顶线都存在很多疑问。就拿结核病起付线150元，封顶线1500元为例，如果市民单次达不到起付线标准怎么办?陈科长笑着说：“老百姓不用担心，对于慢性病门诊费补偿，我们采取的是累计叠加花费的形式来补偿，而且每个病种的起付线、封顶线，也都是严格按照实际需求来测算的。”

比方说，一位市民第一次去看结核病花了60元，第二次去看花了100元，两次加在一起，就达到了补偿起付线150元，那么他可以获得的补偿金就等于(60+100-150)×60%=6元。反之，如果想要获得最高的补偿额1500元，那么就得由封顶线1500元÷补偿比例60%+起付线150元=2650元，也就是说他的看病费用累计要达到2650元。

关键词3 5000元

福利：5000元以内的植入体内材料可报销

另外，记者还注意到此次调整之后，价格在5000元以内的植入体内材料也被纳入补偿范围，之前1000元以内的已经被纳入进来。为何会有这样的变化呢?记者也从陈科长口中听到了答案。

“去年是我市首次将植入体内的材料纳入补偿范围，改变了市民原来不能报销的困境。但基于目前合作医疗的筹资水平较低，保障能力有限，尚属于基本医疗保障。同时也考虑到基金风险，所以暂时将价格调整到5000元以内的植入体内材料费用纳入补偿范围，但以后会逐年提高限额，直到全部放开。”陈科长解释道。

关键词4 市外大额门诊

福利：市民在外看病，大额门诊可获补偿

在此次《办法》中，还新增了一个规定：新设立市外大额门诊补偿，补偿起付线为10000元，补偿比例为30%，人年补偿封顶5000元。

对于这一新规定，陈科长也有话说：“之所以设立大额门诊补偿，是考虑到现在很多大病患者都外出就医的实际，花费了巨额门诊费用，设立此补偿项目，旨在防范此类病人外出门诊治疗导致因病致贫、因病返贫现象出现。

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