佳木斯市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法

佳木斯市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法

第一条 参保人员患下列慢性病，在门诊就医的医疗费用，可由统筹基金按比例支付：

1、Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病；2、糖尿病；3、慢性活动性病毒性肝炎；4、结核病；5、类风湿关节炎；6、慢性肾小球肾炎；7、异体器官组织移植术后；8、癌症；9、帕金森氏病；10、精神病；11、尿毒症透析；12、慢性肾衰竭（非透析）；13、冠心病；14、脑动脉硬化症；15、急性脑梗塞及脑出血恢复期；16、肝炎后肝硬化。

第二条 除异体器官组织移植术后、尿毒症透析、脑动脉硬化症、肝炎后肝硬化以外的门诊慢性病实行分级管理，准入标准及统筹基金支付定额见（附件1）。

第三条 患者持病历复印件、2张1寸近期彩色免冠照片，填写《佳木斯市基本医疗保险门诊慢性病申请表》。无病历需提供近期门诊病历、诊断证明书、相关检查报告单等资料。

第四条 门诊慢性病每季度审批一次，由市医保局组织专家认定审批。癌症、尿毒症透析、异体器官组织移植术后、冠脉支架术后患者可凭近期住院病历复印件随时审批。符合准入标准的，从审批当月起按月享受待遇。认定费用由个人自负。

第五条 年统筹支付定额慢性肾衰竭B级提高1000元，慢性肾小球肾炎提高1200元，帕金森氏病调整为A级4000元、B级3000元，其余病种B级提高600元。

第六条 B级标准的，如病情加重符合A级标准，需提供相关病历资料，经认定后可提高至A级，从认定之日起按月核定定额。

第七条 每年年末由市医保局组织年审。Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病、帕金森氏病、精神病、异体器官组织移植术后、尿毒症透析每两年审核一次，其余病种每年审核一次。未在规定时间内办理年审导致延误享受待遇的由患者自负。

第八条 达到享受待遇期限的，不再享受慢性病待遇。如病情复发符合标准的，需按规定重新申报审批。

第九条 门诊慢性病起付标准200元。起付标准到定额标准属政策范围内的费用，异体器官组织移植术后抗排斥免疫抑制剂治疗、尿毒症透析统筹基金按77%支付，其余病种按60%支付。

第十条 癌症、异体器官组织移植术后、尿毒症透析定额按年划拨，其余病种半年划拨一次，上半年余额可结转下半年使用，全年余额不结转下年。

第十一条 定点医疗机构要严格按照《门诊慢性病检查治疗范围》（见附件2）规定，使用与病种相符的检查治疗项目。须真实书写门诊病历，使用门诊慢性病专用处方。一次处方不得超过一个月药量。

第十二条 慢性病待遇只能由本人享受，定点医疗机构应认真查验《门诊慢性病就医证》及医保卡，做到人证相符。

第十三条 申报、享受待遇弄虚作假的，一经查实，统筹基金不予支付医疗费用，并取消门诊慢性病待遇。

第十四条 门诊慢性病实行定点就医，患者可自行选择二级以上和二级以下定点医疗机构（包括社区医疗卫生服务机构）各一家。一年内只可变更一次。

第十五条 门诊慢性病病种范围及报销待遇根据我市经济发展和医保运行情况适时调整。

第十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十七条 本办法自2012年1月1日起施行。佳劳社发[2009]73号文件同时废止。

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