透视“医保”背后的利益博弈

【中国社保网 医保】基本医疗保险制度的建立是为了更好地保障参保者的基本医疗需求，同时也减轻用人单位的负担。但在医保的背后，却存在着参保单位、参保人员、医疗服务单位的利益博弈，使得作为具有社会保障功能的医保市场，往往在失衡的状况下负重而行。

参保单位和参保人：医保不应成为权利和义务失衡的天平

参保单位和参保人既是医保制度的受益人，又是保持基金平衡的义务人。据了解，不少参保单位和参保人员，只想着享受权利，却拒绝承担或逃避义务。参保单位依法缴纳社会保险费，是法律规定的责任和义务，但一些企业为减少企业支出，竟置劳动者切身利益于不顾，动起了少缴医疗保险费的歪念头。有的企业不按规定办理社会保险登记，有的瞒报缴费工资基数。据了解，这种现象在许多地方都存在，福建省企业调查队曾经对全省150家小规模的工业企业、4422名从业职工的参保问题，进行问卷和走访调查，发现医疗保险和生育保险参保率最低，只有30家企业参保，而参保人数比例不到13%。

专家指出，医疗保险制度的平稳运行，是以基金的收支平衡为基础的。企业瞒报参保人数和缴费基数，直接关系到医保基金的收支规模和基金的支撑能力。这些企业的违法行为等于把隐患留给了政府，把压力留给了社保，把困难留给了职工。

参保者的个人诚信也是医保中非常关键的环节之一。调查发现，一些缺乏诚信意识的参保者为了个人私利，非法侵占医保基金，从而导致他人利益受损。福建移动通信公司泉州市分公司退休职工李某是医保参保人员，2004年5月12日，他用其医保IC卡为其妻蔡某(非参保人员)办理住院手续，到5月27日被发现时已发生医疗费用3402元，构成了骗保行为。据有关人员介绍，这种现象并非个别，在许多地方都存在，这样做的直接后果就是严重侵占了医保基金，使得本来就紧张的医保基金更加不足。

医疗服务单位：医保基金不应成为唐僧肉

医保基金本是广大参保人员救命钱，但有些却成了少数定点医院的唐僧肉，出现医保定点医疗机构诈骗医保基金的现象。有关部门在调查中发现，有的医院采取虚假记账、“挂名”住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法捞钱，有的医院还采取一些巧妙的办法，为一些未纳入医保的人员或不属于医保报销的费用违规报销。

据业内人士透露，这些伎俩主要有以下几种：首先是改病历。医生擅自修改参保患者的病历，把慢性支气管炎改为肺源性心脏病，把慢性白血病升级为急性白血病。通过诊断升级，获取更高的医保定额支付经费。其次是换药名和编处方，医务人员把给病人开的自费药或目录外药品，开成目录内药品。

这位业内人士表示，在医院“骗保”的行为中，最令人不能容忍的是医院扮演着“两头通吃”的角色，它一方面以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金;另一方面多记多收医药费用，有的医院甚至要求病人重复入院，病人必须支付多次起付标准，从而加重了参保人个人负担。

医保部门：建立、调整、监管医保制度

在医保的结构关系中，医保部门起着关键和核心作用。它承担着建立、调整和监管医保制度的责任。有关人士指出，医疗保险制度的改革实质是一次医疗消费利益的调整。在这个利益的调整中，有着参保单位、参保人员、医疗服务单位等多个不同的利益体。医保部门在建立医保制度中，要全面考虑，以实现既符合当前经济发展水平，又保障广大劳动者的基本医疗需求的原则。据此确定参保单位和参保人员的缴费水平、个人账户划入比例、统筹基金支付的起付线和最高支付限额等各个标准。医疗保险制度还需根据社会经济的发展而不断进行完善调整。

据了解，在实践中，许多医保统筹地区在政策调整时已开始采用听证会这一让各利益群体参与的公开形式。厦门市早在2003年8月，在对医疗费用支付办法等政策进行调整时，就专门举行了不同年龄段、不同职业、不同医疗消费水平人员参加的听证会。

医疗保险基金是百姓的“救命钱”。国家为保障这部分资金的安全，制定了相应的法律法规，但资金流失现象仍有发生。以福建省为例，据统计近几年来社保基金监管部门共查出医疗保险基金欠费、少缴、漏缴、挤占挪用达9400多万元，只回收了1300多万元。

专家：建立医保诚信体系完善医疗保险制度

专家指出，法律法规政策的制定，在市场经济的利益博弈中仅是确定了一种“游戏规则”，而建立医保诚信体系才是平衡不同利益群体的关系，完善医疗保险制度最根本的措施。建立医保诚信体系，首先必须完善相关的信用制度建设。

专家表示，失信是为了获取利益，对失信者的处罚必须使其付出比失信获得的利益更大的成本，进而从整体的制度层面上形成一种使所有人不敢失信的强大威慑。其次，诚信只有内化为个人的道德准则才能成为其自律的屏障。因此需加强诚信教育和宣传，使外在的法律约束内化为其内心具体的认知、意志和情感尺度，并运用这些尺度进行自我评判、自我监控、自我激励和自我惩罚，最终转化为个体的人格定势，这样才能时时刻刻发挥控制作用。另外，诚信体系的建立还需依靠医保机构信誉机制的建立。与其他社会保险相比，医疗保险有来自疾病的复杂性和医疗信息的不对称性。而越是复杂的政策，就越要靠社会的透明度来保证其执行中的公正。因此，医保机构应经常公布具体的政策。同时，医保机构还应经常将对定点医疗服务机构监管的数据公开发布。通过发布让参保者了解哪个医院看病贵，哪个医院服务好，从而依靠市场的信誉和竞争的力量，促进医疗服务机构加强自律。

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