浅谈县级城镇职工医保基金运行存在问题及审计应对策略

【中国社保网 医保】城镇职工基本医疗保险基金是一项取之于参保单位和个人的专项基金，保证和解决了城镇职工看病难的状况，有效维护了参保职工的利益。加强对医保基金的审计监督，对于正确处理好改革、发展和稳定三者的关系，维护国家、单位和参保人员的利益具有重要的意义。结合审计工作实践，笔者就县级城镇职工基本医疗保险基金运行中存在的问题及相应的审计策略，谈一点粗浅的看法。

一、县级城镇职工基本医疗保险基金审计的内容

(一)审查医疗保险基金的筹集情况

医疗保险基金是按照国家的有关规定按时、足额地进行征收，征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以由税务机关征收，也可以由劳动保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构征收。医疗保险基金筹集范围包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工、国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、民办非企业单位及其职工、社会团体及其专职人员。内容包括基金缴费基数的认定、缴费比例、参保的实际人数以及地税部门代征情况等。审计的内容和重点为：

1、医疗保险基金管理部门。保险基金征收部门是否按法定的项目和标准，及时、足额征收医疗保险基金、是否存在擅自扩大基金征收范围、任意提高或降低基金征收比例，擅自减免、截留、挪用、延压基金收入等问题。

2、医疗保险基金管理部门、医疗保险经办机构是否将基金的增值收入纳入基金收入，有无转移或隐瞒基金收入，私设账外资金的问题。

3、医疗保险基金管理部门、医疗保险经办机构有无不按规定收取滞纳金，或未将滞纳金列入收入的情况。

(二)审查医疗保险基金的管理情况

根据《社会保险基金财务制度》有关规定，医疗保险基金必须存入财政部门和劳动保障部门共同认定的国有商业银行开设的财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。基金结余额，除根据财政和劳动保障部门商定的、最高不得超过规定预留的支付费用外，应全部购买国家发行的特种定向债券和其他种类的国家债券，任何地区、部门、单位和个人不得动用保险基金投入其他金融和经营性事业。社保经办机构所需经费列入预算，由财政拨付。审计的内容和重点为：

1、医疗保险基金管理机构的内控制度是否健全、有效，如财务和内部审计机构是否健全，能否发挥核算监督和控制的作用。

2、医疗保险基金是否安全、完整，其保值、增值是否合法、合规。财政部门、医保管理部门、其他单位以及个人有无以各种形式将基金用于对外投资、经商办企业、为企业贷款担保、抵押、自行或委托金融机构放贷、参与房地产交易、弥补行政经费和平衡财政预算等情况，是否存在贪污、私分基金等违法行为。

3、医疗保险基金管理机构是否存在不符合财务制度核算的行为，有关会计凭证、账簿和报表是否真实、合法。

(三)审查医疗保险基金的使用情况

医疗保险基金要按筹资范围、国家规定的项目和标准支出。审计内容和重点为：

1、医疗保险基金管理部门及经办机构是否依法及时、足额支付保险基金，有无拖欠、截留和任意扩大或缩小开支范围的情况。如，拒绝支付应由医疗保险基金负担的项目，或列支不属于基金开支的项目等问题。

2、医疗保险基金管理部门及经办机构有无虚列支出、转移资金以及挤占挪用等损害保险基金的现象。

二、县级城镇职工基本医疗保险基金运行中存在的常见问题

(一)部分参保单位缴费基数不实。由于医保基金缴费的金额仅仅影响职工个人账户的收入金额，不影响其待遇的享受，所以有部分工资收入高的参保单位故意瞒报工资总额，只是将工资单上体现的工资作为缴费基数，没有把实际发放给职工的各种奖金、津贴及补贴计入工资总额内，造成少申报缴纳医保金。因此，审计人员应重点选择那些收入高而缴费基数明显偏低的参保单位进行延伸审计，往往能容易的发现此类问题。

(二)混淆报销药品类别。对于异地住院(或转院)的职工在报销个人费用时，县级医保管理机构多数用手工核对其住院费用清单，这样不可避免地存在混淆药品类别的现象，比如，把丙类药(自费)当成乙类药，把乙类药当成甲类药，由于甲、乙、丙类药品的报销比例不同，容易造成多报销个人费用，侵占医保基金。

(三)未对个人账户计息。以江苏省为例，省劳动和社会保障部门下发了《关于城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的意见》(苏劳医[2000]4号)文件，第四条规定“职工个人医疗帐户的余额，按国家规定计算利息，年末由医疗保险经办机构核对无误后，转入下年继续使用”，实际工作中发现，大多数医保管理机构没有对个人账户计算利息，损害了参保职工的个人利益。

(四)计算机系统存在安全隐患。比如，某县医保基金管理机构采用单机RAID5的方式来保障数据的安全，这种方式虽然能起到保护数据的作用，但是，毕竟只允许一块硬盘的损坏，若出现多块硬盘损坏，医保基金数据照样存在遭到破坏的可能性，这样会造成无法挽回的损失。

(五)基金违规存入非国有商业金融机构。按照《社会保险费征缴暂行条例》(中华人民共和国国务院令第259号)第十四条“征收的社会保险费存入财政部门在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户”的规定，县级医保基金征收部门应将基金存入国有商业银行开设的专户，但是由于各种原因，而存入了信用联社等非金融机构，造成了违规操作。

(六)用医保统筹基金发放奖励。如，某县医疗保险基金管理部门在没有制订考核文件，也没有相应的考核标准和结果的情况下，用医保统筹基金向有关医疗定点医院发放了奖励款。

(七)未对逾期缴费的参保单位加收滞纳金。按照社保基金征缴条例规定，县级医保基金征收部门应对逾期缴费的单位按日加收滞纳金，出于种种原因，该项制度未执行到位，导致了基金收入不真实。

三、县级城镇职工基本医疗保险基金审计应对策略

(一)熟悉相关法律法规。俗话说“不打无准备之仗”，因此，审计组在接到审计任务后，成员之间要进行讨论，熟练掌握与医保基金筹集、管理及使用相关的法律、法规及政策，做到心中有数，确保审计目标有的放矢。

(二)认真搞好审前调查。审计人员要做好医保审计工作，就必须认真开展审前调查。调查可以采用座谈会的方式，邀请医保基金征收、管理及使用部门人员就有关业务流程进行讲解，这样审计人员能快捷的对医保业务流程形成一个总体印象，节省了大量的时间。调查基金相关的政策、制度;基金的来源渠道、使用范围、分布形成及运营情况;相关的缴费单位、个人台账资料;银行开户和管理情况等内容。在全面准确的了解基本情况的基础上，要对重点业务和内控制度进行测试，以便确定审计重点和难点。

(三)不断创新审计方法。面对“海量”的医保业务数据，审计人员仅凭手工审计是无法完成预期目的，不仅浪费了精力、时间，而且工作效率也不高。审计人员要充分利用计算机审计软件，编写相应的SQL查询语句，确定审计疑点，切实发挥计算机在基金审计的作用。要重点关注参保人员基础信息库、缴费情况明细表、支出情况表等业务数据，并与财务数据进行比较分析，对医保基金管理机构计算机系统的安全性进行评估，揭示数据库中存在的安全隐患。

(四)重点确定延伸审计对象。医保基金来源渠道多、使用范围广，因此，审计人员在对基金管理单位的有关资料进行认真审核的基础上，加强对医保基金收入来源及使用去向的延伸审计，同时要注意运用随机抽样与判断抽样相结合的方法，确定重点缴费单位和个人，保证审计富有成效。

以上是笔者对县级医保基金审计工作的一点见解，面对状况不一的参保单位和复杂的业务数据，审计人员要适应变化的环境，采取相应的审计策略，确保医疗保险基金的安全运行，切实维护参保职工的利益，让城镇职工医保基金真正发挥应有的作用。

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