江苏一市民报销医疗费被拒 状告医保中心

【中国社保网 医保】申请报销医药费被拒，理由是交通事故造成的伤害不属于医疗保险基金支付范围。近日，江苏如皋市民姜某锋将当地社会医疗保险管理处(以下简称医保处)告上法庭。11月30日下午，如皋市人民法院公开审理了此案。双方争执的焦点便集中在医保处是否有交通事故认定权上。

姜某锋诉称，其父亲姜某如是一名退休教师，享有城镇职工医疗保险待遇。2007年10月12日下午，姜某如骑电动自行车时自行跌倒受伤，经过一个月的救治后去世，前后花医疗费8万余元。之后姜某锋向医保处申请为父亲报销医疗费时遭拒，理由是姜某如跌倒受伤系交通事故造成，不符合医疗保险报销的相关规定。

姜某锋不服，向如皋市劳动和社会保障局提起了行政复议申请。2009年9月27日，如皋市劳动和社会保障局作出了行政复议决定，认为医保处认定事实清楚，程序合法，适用法律法规正确，内容得当，维持其不予报销的决定。

姜某锋于是又向法院提起了行政诉讼，请求法院撤销医保处作出的具体行政行为，并受理原告的报销申请。

庭审时，医保处辩称，根据报警记录中报警人的叙述内容，姜某如跌倒受伤系摩托车相撞造成，符合《道路交通安全法》中规定的“交通事故”认定条件。依据医疗保险报销相关政策的规定，姜某如因交通事故造成的伤害所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

但姜某锋的代理律师谭小辉认为，按照《道路交通安全法》的相关规定，只有公安机关才有权认定和处理交通事故。此案中，如皋市公安局白蒲交巡警中队出具证明，称姜某如是自行跌倒的，没有与车辆和行人相撞，这应该是姜某如受伤一事的法定结论。而医保处自行认定姜某如受伤属于交通事故的结论没有法律效力。

对于医疗费用报销过程中有关责任事故的认定问题，四川省南充市医疗保险管理局王局长曾撰文说：“医疗保险诊疗项目规定，交通事故、医疗事故、打架斗殴等责任事故所发生的医疗费医疗保险不予报销。但这些事故的认定权不属于医疗保险经办机构，且职能部门按相关法规规定认定必须经过法定程序。而现在医疗经办机构处理这类事故的医疗费报销时，证据、证明材料不足，无法应对行政诉讼。”

王局长举例说，许多人发生交通损伤事故时不报警，治伤的医疗费找医保报销。而如果交管部门不出具交通事故认定书，医疗保险机构很难认定，以至在医疗保险经办中常常陷入无证据可依的困局。

看来，医保管理机构也有难处。但谭小辉认为，医疗保险制度应该以人为本，当初制定这些条款，是考虑到是交通事故造成的伤害往往都由肇事方承担相关损失。但在明显没有肇事者的情况下，医保处简单机械地套用政策条文，拒绝支付投保人的医疗费用，违背了医疗保险政策利民惠民的精神。

由于本案是一种新类型的行政案件，双方分歧较大，法院将择日宣判。

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