倒卖医保药暴露管理漏洞 骗保事件零散难量刑

【中国社保网 医保】去年年底，号称浙江有史以来最大的一宗医保药品非法采购、倒卖案件“杭州9,28特大非法经营药品案”的宣判，再次将倒卖医保药这一现象背后的医保制度管理漏洞摆在了人们面前。其实，非法配购药品谋利这类事件在全国各地时有发生。

治疗糖尿病、高血压、感冒的这类药品因为社会需求量大，成为医保药品倒卖的“热门”。翻阅近年来医保案卷可以看到，医保药品倒卖的涉案金额呈逐年增多的趋势，从个体行为演变为群体参与的行为，违规手段更是五花八门，而违规的费用主要发生在门诊。有法律界人士指出，医保制度在就诊规范性、审核监督、结算方式等方面存在着管理漏洞。

监管难度：参保人数过亿牵涉广

从1998年我国在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度到现在只有短短的10年时间，医疗保险制度仍然处于改革实践阶段。分析人士指出，医保管理对象涉及到参保人、医疗机构、药店工作人员等众多的群体，因此在监管层面上有一定的难度。以参保人员为例，据有关数据显示，截至2008年11月底，全国城镇居民基本医疗保险参保人数过亿，达到10012万人。要对如此庞大的参保群体进行有效监督和管理，其难度可想而知。

目前，各地的医疗保险管理机构对利用医保金非法配购药品的行为进行调查取证的过程需要得到包括卫生、公安、药监等多个部门的配合。杭州“9,28”特大非法经营药品案的成功破获就是当地公安机关接到群众举报线索，进行立案侦查，并联合食品药品监督管理部门共同采取行动成功侦破的案例。但是，目前国内对利用医保金非法配购药品的行为进行调查取证尚缺乏一个法定的工作协调机制，或由公安部门接群众举报立案侦查，或由各地医保管理机构自行调查和取证，孤军作战，在一定程度上削弱了医保监管的强度。因此，法定工作协调机制的出台相当重要和紧迫。

法律尴尬：骗保事件零散难量刑

有些参保人觉得医保卡里的钱只能看病用，不够“活”，所以用医保买药，然后低价卖给非法收药者低价套现“比较实惠”;而有些单位的医疗费用是实报实销的，员工把多开出的药“卖”给非法收药者则是一条“生财之道”;也有一些医疗机构的人员与某些能报销药费的个人“沟通”，把多开出的药低价卖给非法收药者，双方皆有利。在经济利益的驱动之下，药店和诊所的负责人则为这些形形色色的“药贩子”提供了销售市场。

分析这些倒卖医保药品的事件可以看出，非法买卖医保药品有一张包括配药、一次收药、二次倒卖、销售等环节在内的经营网，有一条固定的“利益链”。但是处在销售链第一环节的配药者由于没有相关法律法规界定以及实际认定过程较难把握等原因，目前尚无任何相关人员受到刑事立案。另外，许多一道药贩也因为数额不够或者难以认定等原因未被追究刑事责任。

杭州“9,28”特大非法经营药品案中主犯曾于2005年因非法经营药品被判处缓刑。但是，缓刑换来的不是悔改，而是变本加厉地重操旧业。这一犯罪团伙合伙经营不到3个月，案值就将近1300万元。主犯两年多来非法经营金额居然高达4000万元。高额的利润诱惑驱使“倒药专业户”铤而走险。

有关人士指出，从全国范围看，大多数利用医保非法配购药品的骗保事件比较零散，因此往往达不到量罪标准;有时又因证据不足难以认定，因此在实际操作中要以诈骗罪认定较难。而我国现行的《中华人民共和国刑法》虽然对保险诈骗罪作出了界定，但并未明确社会保险诈骗罪，这给那些数额较小、零散骗保的参保人员以可乘之机。

法律界人士呼吁，要真正斩断这条利益链，就必须建立和完善法律、法规和制度，用法律和制度上更深层次的补丁来堵塞医保制度的漏洞。

治理措施：限制单次配购金额

目前，针对社会上倒卖医保药品的行为，各地医疗保险管理机构除了联合药监、公安等部门不定期地展开专项整治行动以外，还有针对性地出台了一些地方性的法规，或者采取一些措施，如定点药店原则上每天只能向同一名参保人提供一次药品配售服务，如果需要再次配购药品，定点药店就要审核并记录。如果参保人当天配购药品超过两次以上，计算机系统将自动停止其医保卡在定点药店的划卡结算功能，次日才能恢复。此外，规定参保人在定点药店单次配购药品费用原则上不超过一定金额，如果超过需要审核并详细记录。国内的一些城市，如杭州已经专门制定了《基本医疗保障违规行为处罚办法》并已实施。据悉，这一《办法》从行政法规层面对参保人员、医疗机构、定点药店等各责任主体的违规行为作了处罚规定。如参保人重复就诊、超量配取药品，违反规定支出的医保金将被追回，并由劳动保障行政部门处以罚款。

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