医院频钻医保漏洞 4大问题成欺诈“黑洞”

【中国社保网 医保】被医疗界人士称为公开的秘密———如果你与医疗保险定点医院有足够的关系，你就可以把不允许报销的治疗费用和药品报销掉。如果做得足够隐蔽，这笔账目会混入医保财政体系消于无形。

海淀区东升乡卫生院是一家医保定点医院，付某梅女士是该医院的前医保主任。她提供的大量材料表明，这家医院多次采用违规“冲票”的办法，为一些未纳入医保的人员或不属于医保报销的费用违规报销。

医保主任频举报

2月17日，付某梅向海淀区检察院举报了东升乡卫生院违规报销医保费用的问题，此前两个月，她已经向东升乡纪律检查委员会寄出署名的举报信。同样的材料，她也递交给海淀区纪律检查委员会和北京市医疗保险事务管理中心。

付某梅坦率地告诉记者，自己这样做是因为医院不恰当地让她独自承担账目混乱的责任。

东升乡卫生院是海淀区一家一级甲等医院。1996年，付某梅进入财务科收费处工作。2001年底，她成为该院医保科科长。“最初我并不熟悉医院的财务工作，渐渐地学会了开发票、收费、结账和冲票。”

所谓冲票原本指报销单据书写错误后的改正，而在实行医保后另一种冲票工作浮出水面。“举个例子，如果你不享受医保，开的又是不能报销的‘太太口服液’，如果你认识人，就可以把开药人换成享受医保的人，可以把‘太太口服液’写成普通的感冒药。这样就可以把药钱报销。”据付某梅说，冲票以后的票据都要经过财务科科长审核，然后进账。长期以来，东升乡卫生院的财务部门并未对这类冲票提出异议。

2003年11月6日开始，账目被上级部门发现问题，付某梅被医院认为应当负担违规冲票的责任。不甘当“替罪羊”的付某梅开始着手调查该院的财务问题。

检举四大问题

在付某梅整理的大量材料里，反映了财务管理、医疗保险等方面的诸多问题。付某梅表示，“我对所检举的内容负责，这些都是有据可查的。”她将严重的违规冲票的行为分为四类：

(1)交纳10%手续费，外院发票可“改户”

“财务科长和院长竟然把外院的发票拿回来冲成本院的票，并加收10%的手续费。”付某梅举例说，东升乡卫生院女医生丰丽(化名)的父亲享受医保待遇，2002年，丰丽在北医三院进行人工授精，医疗费用2000多元。按规定，这种治疗不在医保范围之内。在取得院领导同意后，丰丽将这笔费用记在父亲的名下，并换成可报销的药品名，在交纳了10%的手续费后，冲成了东升乡卫生院的发票报销。

(2)病历有猫腻，院长带头“吃一个医疗本”

多人治病，都划在一人名下报销。付某梅出示的该卫生院院长《杨某远2003 年病历记录》显示：“2001年仅输液一项就有29次，其费用为2130元;2002年输液67次，其费用6151.90;2003(1月—11月5日) 输液47次，其费用为3105.50元。这三年仅输液一项的费用合计11387.40……根据输液室2003年的全年记录，这一年他没有输过一次液。”

(3)伪造公费处方，高价出售不可报销的医疗器械

付某梅举报，院长杨某远在北京梦思康医疗器械公司进了9辆方太牌普通型轮椅，其市场零售价格每辆580元。“杨某远伪造公费处方，售出价格是1000多元一辆。”

(4)遇到罚款就“编方”

事实上，北京市医保中心对发现的违规冲账要进行处罚。付某梅举报：“在全院大会上杨某远曾经说过鼓励大家多编方，如果病人想拿自费药或目录外的药品，大夫就给他们拿，拿完后用公费医疗的处方把这些药补上。”如果医保中心发现并进行罚款，“罚到哪个大夫，哪个大夫负责用该病人的病历反编回去，罚多少编多少。”

当事人承认属实

对于付某梅的举报所涉及的人员，记者逐一进行了核实。

丰丽医生告诉记者，她结婚多年一直没有生育，在做完人工授精手术后，“我找了杨院长，他说可以改成本院的票，编成医保目录内的处方，但是要加收10%的手续费。我一琢磨挺划算，就交了200多块钱，在财务科长张淑凤那里改了票。”在经过一系列手续后，丰丽将人工授精费报销了70%。丰丽称，当时她并不知道此事的严重性。

该院杨医师说，2002年5月，他想从医院买来一辆轮椅送给行动不便的姑姑。在征得杨某远院长的同意后使用公费医疗本，他用内科大夫编造的处方，以1000元左右的价格买回轮椅，报销了90%。

记者也查看了杨某远2003年的病历记录，记录显示2003年1月至11月5日，杨某远先后输液47次，在内科就诊了26次。一名内科大夫透露，“很多时候，并非杨院长本人来就诊。”

东升乡纪委已调查

记者就所调查的情况与东升乡卫生院院长杨某远取得电话联系，对于付某梅所指证的一切，杨某远以乡纪委正在调查为由表示不便回答。他同时表示，付某梅在账目上存在问题。

2月20日，记者从东升乡纪律检查委员会获悉，目前已对付某梅检举的问题展开调查。一位李姓工作人员表示，由于付某梅是署名举报，乡纪检将会在调查核实后将结果通知检举人。海淀区劳动和社会保障局及北京市医疗保险事务管理中心的工作人员表示，在接到举报材料后，将会按照相关程序进行处理。

律师指出医保漏洞

北京中诚律师事务所的黄晓律师说，医院骗取医保的行为有可能涉嫌诈骗———为他人提供便利且与之共同诈骗国家财产和医疗保险基金，其具体的处罚与涉及的资金数额和情节轻重有关。黄律师指出，目前关于医疗保险的司法实践较少，相关法律规定也有待于进一步明确化，而且部分市民对医保的法律意识相对淡薄。这种现状如果不改观，医保“黑洞”将会更为严重。

“医院频钻医保漏洞 4大问题成欺诈“黑洞””由中国社保网收集整理编辑。

本文地址：http://www.shebaodata.com/zhishi/yiliao/48641.html

为了社保知识的普及、信息的传播，中国社保网欢迎您转载分享。但请注明文章出处并保留完整链接。否则我们将保留追究其版权责任的权利！