汕头经济特区医疗保障规定

《汕头经济特区医疗保障规定》已经2012年6月13日汕头市人民政府第十三届11次常务会议通过，现予公布，自2012年7月15日起施行。

市长郑人豪

二○一二年六月十四日

汕头经济特区医疗保障规定

第一章总则

第一条为保障城乡居民医疗需求，实现城乡医疗保障一体化，根据有关法律、法规的基本原则，结合汕头经济特区（以下简称特区）实际，制定本规定。

第二条特区范围内的医疗保障工作，适用本规定。

本规定所称医疗保障是指基本医疗保险、补充医疗保险、城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。

第三条医疗保障坚持政府主导、市场参与、城乡统筹、机制创新、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

第四条市人民政府统一领导、协调医疗保障工作。

各级人民政府应当将医疗保障工作纳入国民经济和社会发展计划，确保城乡居民平等享受医疗保障待遇。

市人力资源和社会保障行政主管部门负责医疗保障工作，组织实施本规定。

社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办医疗保障业务。

发展改革、财政、卫生、物价、食品药品监督管理、公安、审计、民政、教育、地方税务、残疾人联合会等部门和单位，按照各自职责协助实施本规定。

第二章基本医疗保险

第五条基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

第六条基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则征集，实行市级统筹、区县核算、风险共担的机制。

特区逐步建立基本医疗保险风险储备金制度，所需资金列入市、区（县）政府财政预算。具体办法由市人力资源和社会保障行政主管部门会同市财政行政主管部门另行制定。

第七条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家、省、市规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按规定缴纳基本医疗保险费。

具有本市户籍，且不属于职工基本医疗保险保障范围的城乡居民，以及在特区范围内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校就读的全日制非本市户籍在校学生，可以参加城乡居民基本医疗保险。

城乡居民基本医疗保险费实行个人缴纳与政府补助相结合。

第八条基本医疗保险的保障范围：

（一）普通门诊统筹基本医疗费用；

（二）门诊特定病种基本医疗费用；

（三）在门（急）诊抢救无效死亡的基本医疗费用；

（四）家庭病床基本医疗费用；

（五）住院基本医疗费用；

（六）国家、省、市规定的其它医疗费用。

除前款规定外，职工基本医疗保险可以按规定设立个人帐户，用于支付参保人就医、购药等费用。

第九条城乡居民基本医疗保险的参保人，在参保期间就业并参加职工基本医疗保险的，可以选择参加一种基本医疗保险制度并享受相应待遇，但不得重复参保和享受待遇。

第三章补充医疗保险

第十条补充医疗保险包括公务员医疗补助、企业补充医疗保险和大额补充医疗保险。

第十一条下列职工基本医疗保险参保人可以享受公务员医疗补助：

（一）公务员（含参照公务员管理的人员）；

（二）实行公务员管理（含参照管理）单位中的在编工勤人员（含退休人员）；

（三）法律、法规规定与公务员享受同等医疗待遇的人员。

参保人所在用人单位应当在缴纳基本医疗保险费时，一并为参保人（含退休人员）缴纳公务员医疗补助金。

第十二条公务员医疗补助范围：

（一）增加个人帐户资金；

（二）门诊特定病种基本医疗费用；

（三）家庭病床基本医疗费用；

（四）住院基本医疗费用。

第十三条不能纳入公务员医疗补助范围的用人单位，可以按规定建立企业补充医疗保险制度或者采取其它形式，适当减轻本单位职工的医疗费用负担。

第十四条大额补充医疗保险包括职工高额医疗费用补充保险和城乡居民补充医疗保险。

职工高额医疗费用补充保险费由参保人和职工基本医疗保险基金共同承担，城乡居民补充医疗保险费由城乡居民基本医疗保险基金承担。

第十五条大额补充医疗保险可以由商业保险公司承办并参与监管服务。经办机构负责向商业保险公司投保并索赔。

第四章城乡医疗救助和优抚对象医疗补助

第十六条城乡医疗救助包括城乡特困居民医疗救助和残疾人医疗康复救助。

第十七条城乡特困居民医疗救助范围：

（一）本市户籍的低保对象、重度残疾人、低收入家庭未成年人和低收入家庭60周岁以上（含60周岁）老年人、农村五保供养对象参加城乡居民基本医疗保险的个人应缴纳费用；

（二）本市户籍的城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或者抚养人的对象和农村五保供养对象参加基本医疗保险个人应缴纳的住院、门诊费用；

（三）其他情形的医疗救助。

第十八条残疾人医疗康复救助范围：

（一）贫困精神病患者医疗、康复救助；

（二）贫困白内障患者医疗救助；

（三）残疾儿童抢救性康复救助；

（四）贫困残疾人辅助器具适配救助；

（五）民办残疾人康复服务机构资助；

（六）特困残疾人重大疾病医疗救助。

第十九条具有本市户籍，且在特区范围内领取定期抚恤金或者定期定量补助金的下列人员，可以享受优抚医疗待遇：

（一）退出现役的一至十级残疾军人，包括伤残人民警察、伤残公务员、因战因公伤残人员；

（二）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

（三）红军失散人员；

（四）复员军人（含老游击队员、老交通员、老党员、老堡垒户、老苏区干部）；

（五）带病回乡退伍军人；

（六）参战涉核退役人员（含直接参与铀矿开采的退役人员）。

具有双重或者多重身份的优抚对象，按照就高原则享受一种优抚医疗待遇。

第二十条城乡特困居民医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金来源于本级财政预算资金、上级拨付专项资金、当地福利彩票公益金、社会捐助资金以及其他资金。

残疾人医疗康复救助基金来源于本级财政预算资金、当地福利彩票公益金、残疾人就业保障金、民政部门划拨资金、社会捐助资金以及其他资金。

第五章医疗保障服务与管理

第二十一条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，并在定点医疗机构中推行定点医师管理制度。

定点医疗机构和定点零售药店以及定点医师管理办法，由市人力资源和社会保障行政主管部门会同相关部门另行制定。

第二十二条民政部门负责城乡特困医疗救助对象的资格认定以及城乡特困居民医疗救助资金和优抚对象医疗补助资金的预算、筹集和管理工作。

市残疾人联合会负责残疾人医疗康复救助对象的资格认定以及残疾人医疗康复救助基金的预算、筹集及管理工作。

第二十三条特区建立医疗保障统一经办服务机制。参保人医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。

第二十四条经办机构应当建立健全医疗保障经办业务、财务、安全和风险管理制度，按时足额支付医疗保障待遇，并于每年第三季度将上一年度基本医疗保险基金收入、支出、结余和收益情况向社会公布。

第二十五条人力资源和社会保障行政主管部门负责对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查；发现问题的，应当及时提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关部门提出处理建议。检查结果应当定期向社会公布。

财政部门、审计机关应当按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第二十六条特区建立医疗保障信息共享平台，实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享。

人力资源和社会保障行政主管部门和其他有关部门、经办机构及其工作人员，应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得以任何形式泄露。

第二十七条特区建立上级医疗卫生机构与下级医疗卫生机构的分工协作机制，推行基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的服务模式。

第二十八条任何组织或者个人有权对违反医疗保障法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。

人力资源和社会保障、卫生行政主管部门、经办机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法及时处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。

第二十九条用人单位或者个人认为有关行政主管部门、单位、经办机构的行为侵害自己合法权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第六章法律责任

第三十条用人单位不按规定参加职工基本医疗保险或者不按规定申报、缴纳基本医疗保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定处理。

第三十一条单位和个人骗取基本医疗保险待遇或者基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政主管部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属定点医疗机构、定点零售药店的，由市人力资源和社会保障行政主管部门暂停或者取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格。

第三十二条单位和个人骗取城乡特困居民医疗救助或者优抚对象医疗补助待遇的，由民政部门追回非法所得；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十三条有关行政主管部门、单位、经办机构及其工作人员违反本规定，在医疗保障服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其上级主管部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章附则

第三十四条医疗保障标准依照省、市有关规定执行；需要调整时，由相关部门拟订调整方案报市人民政府批准并公布执行。

第三十五条本规定自2012年7月15日起施行。

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