山东淄博市大病医疗保险缴费新政策解读

各区县、高新区、文昌湖区人力资源社会保障局、发展改革委、财政局、卫生计生委、民政局：

为 进一步健全和完善我市多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，探索医疗保险经办服务新模式，创新医疗保险运行机制，根据《山东省人民政府办公厅 关于开展居民大病保险工作的意见》(鲁政办发〔2014〕13号)和省人力资源社会保障厅、发展改革委、财政厅、卫生计生委、民政厅、保监局《关于印发山 东省居民大病保险工作实施方案的通知》(鲁人社发〔2014〕48号)，结合我市实际，提出以下实施意见：

一、总体要求

以 科学发展观为指导，坚持政府主导、市场运作、持续发展、统筹规划、注重衔接的原则，在基本医疗保障的基础上，实施居民大病保险制度。居民大病保险制度按省 统一规定实行省级统筹、商业保险机构运作的管理模式。基本医疗保险、大病保险和医疗救助要协同互补，切实减轻患重特大疾病参保人员的医疗费用负担。

二、保障内容

(一)保障对象。居民大病保险的保障对象为当年度已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当年度享受城乡居民大病保险待遇。

(二) 保障范围。城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围 的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗 年度为1月1日至12月31日。

(三)合规医疗费用范围按照省统一规定执行。

三、基金筹集和补偿比例

2015年，城乡居民大病保险按每人32元标准筹集，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保个人不缴费。

2015 年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万 元)、10万元以下部分给予50%的补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下部分给予60%的补偿;20万元(含20万元)以上部分给予65%的 补偿。一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

以后年度，城乡居民大病保险筹资标准、补偿政策根据省统一规定适时调整。

四、基金管理

(一) 各区县每年按照市统一时间要求，根据本年度的参保人数，将城乡居民大病保险筹资全额上解到市医疗保险经办机构;每年年底前，再根据年度内增加的参保人数， 足额上解余下的大病保险资金。市医疗保险经办机构每年上半年将80%左右居民大病保险资金拨付至经办大病保险的商业保险机构，余下部分，根据省统一核算要 求于年底前拨付。

(二)商业保险机构承办居民大病保险盈利及成本，不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%，超过2%的部分返还基本医疗保险基金;亏损不超过4%的部分由商业保险机构承担，亏损超过4%的部分，按照省政策执行。

(三)大病保险资金按照社会保险基金管理有关要求进行账务处理，并将大病保险资金收支纳入基金预决算管理。

五、经办服务管理

(一)承办机构。在省统一招标确认的商业保险机构中，选择一家商业保险机构具体承办我市城乡居民大病保险经办业务。

(二)责任划分。市人力资源社会保障部门与具体承办我市城乡居民大病保险的商业保险机构签订合作协议。依据大病保险工作要求，协议明确双方的责任、权利和义务。

(四) 报销结算。居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。城乡居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生 的符合居民大病补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，大病补偿医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付给定点医疗机构，基本医疗保险基金不 垫付大病保险费用。不能实现即时结算的，待基本医疗保险结算后，由参保居民到商业保险机构申请报销。商业保险机构在各级医疗保险经办机构设立服务窗口，方 便参保居民办理报销手续。对于经济困难的家庭申请社会医疗救助，商业保险机构应及时为其提供规范的报销证明。

六、工作要求

(一)加强组织领导。各级、各部门和商业保险机构要充分认识大病保险工作的重要意义，加强组织领导，明确责任分工，精心组织实施。要及时总结工作经验，研究解决工作推进过程中出现的新矛盾和新问题，确保大病保险政策落实到位。

(二) 加强协调配合。各级、各部门要加强协调配合，形成工作合力，确保推动居民大病保险工作的顺利进行。要进一步做好基本医疗保险与医疗救助制度的衔接，建立健 全基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。商业保险机构要完善信息系统，做好与人力资源社会保障部门、定点医疗机构系统衔接;配备专业技术 人员，完善服务流程，加强居民大病费用审核、结算和业务咨询及运行情况分析等工作;加强信息安全管理，严禁泄露参保人个人信息。

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