2015年惠州医保待遇最新规定

医保待遇

第十八条参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保人开始缴纳医保费的次月起按本办法规定享受医保待遇。

参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。

参保人在应缴费日期内未缴费的，自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。

第十九条参保人因病(含符合计划生育政策生育和意外伤害，下同)就医发生的在起付标准以上(特殊规定除外，下同)、最高支付限额以下的符合医保规定的药品、诊疗项目及医疗服务设施范围的门诊、住院医疗费用(以下简称政策内费用)，由医保基金按规定的比例给予支付。医保药品按省规定的目录执行;诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准由市人社部门会同有关部门根据国家和省有关规定另行制定。

第二十条参保居民应就近选择一家乡镇卫生院(含所辖行政村卫生站)或社区卫生服务中心(以下统称基层卫生服务机构);参保职工可选择一家基层卫生服务机构(含一级定点机构)或二级、三级定点医疗机构，作为本人的门诊首诊医疗机构(以下简称门诊定点机构)。参保人因病在门诊定点机构发生门诊政策内医疗费用(含产前检查费)，医保基金根据参保人的参保方式和缴费标准的不同，按以下不同的标准支付：

(一)参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为1000元;在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为80%、60%、55%;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点;每次支付限额为140元以下。

(二)参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为500元;单次门诊费用支付比例为55%，每次支付限额为50元以下;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%，每次支付限额为30元以下。

(三)参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元;单次门诊费用支付比例为75%，每次支付限额为70元以下;经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为60%，每次支付限额为60元以下。

第二十一条 参保人因病发生的住院政策内费用(含为办理当次住院手续前24小时内在本院发生的政策内急诊和检查费用;留院观察期间发生的政策内费用，下同)，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按规定支付。

起付标准按医院等级确定，一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元。本市行政区域外的医院，起付标准统一为1200元。住院政策内费用在起付标准以下的由参保人自负。

第二十二条 参保人因病发生的住院政策内费用，医保基金在一个年度内的最高支付限额，按参保人的参保方式和缴费标准分别确定。参加职工医保的，职工医保统筹基金的最高支付限额为60万元;参加居民医保A档的为40万元、B档的为50万元。

参加职工医保的，年度内发生的住院政策内费用，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付。参加居民医保的，年度内发生的住院政策内费用，超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的住院医疗费用，由参保人自行负担。

第二十三条 参保人因病住院发生的政策内费用，按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。

(一)参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)，在本市行政区域内定点医疗机构或经批准转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的(含本市行政区域外的急诊住院)，发生的住院政策内费用，职工医保统筹基金的支付比例为95%。自行到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例为70%;到本市行政区域外非定点医疗机构就医或参保缴费不满6个月(含6个月)的，医保基金支付比例为50%。

(二)参保职工年度内发生的住院政策内费用按规定报销后，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付95%，个人自付5%。

(三)参保居民因病住院，发生的住院政策内费用，居民医保基金的支付比例为：

1. 参加居民医保A档的，支付比例为一级医院95%，二级医院75%，三级医院65%。

2. 参加居民医保B档的，支付比例为一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%。

3. 办理转院手续的参保居民，到本市行政区域外定点医疗机构住院发生的住院政策内费用(含本市行政区域外的急诊住院)，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同等级定点医疗机构的支付比例执行;自行到市外定点医院住院政策内费用的报销比例，各降20个百分点;到市外非定点医院住院政策内费用的报销比例为：A档40%、B档45%(异地就读的学生除外)。

(四)参保居民符合计划生育政策分娩或终止妊娠，发生的住院政策内费用，医保基金按下列比例支付：一级医院100%，二级和三级医院90%。

第二十四条参保人一个年度内住院政策内费用，经医保基金支付后的个人自付比例部分费用(含住院起付标准，但不含特定门诊费用)累计达到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列医疗费用不纳入大病基金支付范围：

(一)未经批准转院自行到本市行政区域外定点医疗机构或到市外非定点医疗机构就医的(异地就读的学生和本市行政区域外的急诊住院除外)。

(二)办理异地就医后到非选定医疗机构就医(不包括到本市行政区域内定点医疗机构就医)的。

第二十五条 参保人连续参保缴费满1年(含1年)后，因患规定的门诊特定病种疾病时，可申请办理门诊特定病种疾病待遇(以下简称特定门诊)。参保人就医的相关资料经社保经办机构指定的定点医疗机构审核后，符合规定条件的凭社保经办机构指定定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理。根据参保人的参保方式和缴费标准，享受以下不同的特定门诊待遇：

(一)由医保基金支付一定额度的特定门诊政策内医疗费用。

(二)特定门诊费用年度限额为医保基金按比例支付部分和参保人个人按比例支付部分之和(以下称特定门诊限额)。

(三)参保职工年度内特定门诊费用和住院医疗费用的医保基金最高支付限额分别计算。

(四)参保居民年度内特定门诊医疗费和住院费用的医保基金支付额累计计算，超过当年医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的医疗费用。

特定门诊的诊断标准及相关规定，由市人社部门在征求有关部门和医疗专家意见后另行制定。

第二十六条 下列24项特定门诊限额为4000元，职工医保基金的支付比例为95%，个人的支付比例为5%;居民医保基金的支付比例为55%，个人支付比例为45%。具体为：肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、恶性肿瘤(非放、化疗治疗)、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、精神分裂症(经专科医院系统治疗1年以上)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗丙型肝炎)、帕金森病、糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、高血压病二期以上(含二期)、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期、儿童白血病、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、脑梗死、甲状腺功能亢进性心脏病、重症肌无力、骨髓增生异常综合症、心脏瓣膜置换和癫痫。

第二十七条 下列共10项特定门诊，医保基金的支付比例为95%，参保人个人的支付比例为5%。具体为：耐药性肺结核的特定门诊限额为1.5万元;恶性肿瘤(内分泌治疗)的特定门诊限额2万元;恶性肿瘤(放疗、化疗)、地中海贫血、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗)和骨髓增生异常综合症(放、化疗)的特定门诊限额为3万元;血友病、内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期)和慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)特定门诊限额为5万元;甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤的特定门诊限额为7万元。

第二十八条 参保人患2项以上(含2项)特定门诊病种疾病的，其特定门诊限额标准以其中最高的一种确定，并在此基础上增加定额1000元;参保职工如患2项以上(含2项)门诊特定病种疾病的，其中有1项规定应在定点医疗机构就医的，须在定点医疗机构就医。

第二十九条 参保职工经批准享受下列8项特定门诊待遇的，可在本市行政区域内由社保经办机构指定的定点机构就医、购药：慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗丙型肝炎)、类风湿性关节炎、帕金森病、糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、高血压病二期以上(含二期)、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期和内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期)。

第三十条参保人经批准享受特定门诊待遇的，只能在本市行政区域内的定点医疗机构就诊;已办理异地就医手续、在本市行政区域外定点医疗机构就医的及符合本办法第二十九条规定的除外。

第三十一条经批准享受特定门诊待遇的参保人，因患肺结核活动期间和慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗)等2项病种疾病的，特定门诊待遇有效期为6个月，临床表现符合继续治疗条件的，经具有副主任职称以上专科医师确定，最长不超过12个月;耐药性结核病最长不超过36个月。

第三十二条经批准享受特定门诊待遇的参保人，特定门诊限额，原则上应按一个年度内的最高支付限额的月平均数逐月使用，不可跨年度使用。与特定门诊病种疾病诊疗无关的医疗费用，医保基金不予支付。

第三十三条 参加职工综合基本医疗保险的参保职工和退休人员，建立个人账户。

(一)个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成。单位缴纳部分具体划入个人账户标准为：35周岁(含35周岁)以下的职工，按本人缴费工资的1%划入;35周岁以上至45周岁(含45周岁)的职工，按本人缴费工资的1.3%划入;45周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的2%划入;退休人员以本人退休金(本人退休金低于全市上年度在岗职工月平均工资80%的，按全市上年度在岗职工月平均工资的80%计算)为基数按4.5%的比例划入。

(二)个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女或本人其他亲属所发生的下列费用：

1. 在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用和到定点零售药店购买符合规定的商品所发生的费用;

2. 健康体检和预防接种疫苗费用(按规定免费的除外);

3. 购买商业健康保险和缴纳医保费。

(三)参保职工死亡的，个人账户余额可由其法定继承人提取现金或消费;参保职工异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人账户每年以现金形式划入本人金融账户。

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