2015惠州医保待遇管理规定

医保待遇管理

第三十七条参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇。

失业人员在领取失业保险金期间应参加职工医保，其单位缴费部分由失业保险基金承担，个人缴纳部分在每月领取的失业保险金中扣缴。本市户籍的失业人员在领取失业保险金期满后可按本办法的有关规定参加职工医保或居民医保。

第三十八条参保人在定点机构门诊、住院或配药时发生的医疗费用，属个人支付的部分，由个人账户或现金支付;属于医保基金支付的，由社保经办机构与定点机构结算。医保基金与定点机构的具体结算办法由市人社部门会同市卫生和计划生育、财政、发展改革等行政部门另行制定。

参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后，持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。

第三十九条办理特定门诊的参保人到指定的定点机构就医、购药，个人只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由社保经办机构与定点机构结算。

社保经办机构应加强对已办理特定门诊人员的跟踪服务管理，不定期组织对已办理特定门诊人员进行专项病种检查，检查所需的医疗费用由医保基金支付。

第四十条参保人在本市行政区域外、本市行政区域内未与社保经办机构实行电脑联网的定点医疗机构住院发生的医疗费用，由个人现金垫付后，凭有效票据到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。

第四十一条 下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)到本市行政区域内非定点医疗机构(急诊除外)就诊(含分娩或终止妊娠)及零售药店购药的费用;

(五)施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用;

(六)预防保健、疗养费用;

(七)应由计划生育服务技术项目支付的费用;

(八)因非医学需要或自行终止妊娠的费用;

(九)实施人工辅助生殖术的费用;

(十)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

(十一)在境外(含港澳台地区)就医的;

(十二)法律、法规、规章规定不予支付的费用。

医疗费用依法应当由第三人负担的，事故发生之日起3个月后经公安、司法机关处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力的，由基本医疗保险基金先行支付。社保经办机构，有权向第三人追偿。

第七章医保基金管理

第四十二条用人单位及其职工应按时足额缴纳医保费。用人单位应定期向职工公布医保费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。

企业发生撤销、吊销、解散、合并、分立、转让、租赁、承包等情况时，接收或承续经营者应承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。破产企业应按规定优先清偿欠缴的医保费。

破产、关闭的国有、县级以上集体企业应为距法定退休年龄5年以内(含5年)的职工，一次性以全市上年度在岗职工月平均工资(以每年递增10%计算)为基数，按7%的缴费比例(含补充医疗保险)、个人按2%的比例缴至法定退休年龄;达到法定退休年龄后，缴费年限仍不符合本办法第十四条规定的，单位和个人缴费部分由个人缴至规定年限为止。

第四十三条用人单位缴纳的医保费按下列渠道列支：机关和财政全额拨款的事业单位列入地方财政预算安排;其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决;企业从成本中列支。

参保人个人缴纳的医保费不计征个人所得税。

第四十四条 用人单位未按规定缴纳医保费的，未缴费期间所属职工发生的医疗费用，由用人单位按本办法的相关规定承担(灵活就业人员由个人承担)。

用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医保费的，由地税部门责令限期缴纳。

第四十五条用人单位与参保职工解除或者终止劳动合同的，用人单位应当及时到地税部门及社保经办机构，办理医疗保险关系终结或者转移手续。

第四十六条 用人单位和职工个人缴纳的医保费，属于职工医保基金(含个人账户和统筹基金);用人单位缴纳的补充医疗保险费，属于补充医保基金;居民个人缴纳的医保费与政府补助资金，属于居民医保基金;从职工补充医保基金和居民医保基金的历年结余按8：2的比例提取的资金，属于大病二次补偿基金;职工生育津贴从职工补充医保基金中据实列支。

第四十七条社保经办机构应及时将征集的居民医保费划入市居民医保基金财政专户，同时编制居民医保费划解清单及相应的缴款凭证报送市财政部门，做好各级财政补助资金请拨、记账及对账工作;严格按照惠州市社会基本医疗保险基金会计核算管理的有关规定，对医保基金收支情况进行会计核算;市社保经办机构负责惠城区职工医保待遇的核发工作，并进行职工医保基金的会计核算。

每月3日前(逢节假日可顺延)，各级地税部门和各级社保经办机构应将上月征集的医保费全额上缴至市医保基金财政专户。

由市医保基金财政专户预拨2个月的周转金到市社保经办机构医保基金支出专户，作为支付医疗费用的周转金。

社保经办机构可根据定点医疗机构的实际，预拨一定数量的周转金;预拨周转金应结合上年度医保基金支付该定点医疗机构医疗费用总额和年度考评结果确定，基层医疗机构不超过60%，其他医疗机构不超过15%。

第四十八条 门诊医疗费用按参保人参保方式和缴费标准的不同，实行年度定额包干给门诊定点机构使用，超支不补。门诊定额包干经费分别从职工医保基金和居民医保基金中列支。

门诊统筹的有关规定及包干经费的具体标准，由市人社部门会同市财政、发展改革、卫生和计划生育部门根据门诊包干经费的具体使用情况适时调整;另外按每人每年1元的标准增加门诊包干经费，作为参保人符合计划生育政策生育的产前检查费用。

第四十九条医保基金纳入市财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。

医保基金按国家规定利率计算利息。

第五十条市、县(区)人社部门应加强对医保基金收支情况的监督，建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度;市财政部门负责医保基金财政专户的管理;市、县(区)审计部门依法对医保基金进行审计监督。

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