控制医疗费用哪些办法更有效

在中国的医疗保障体系中，医疗保险是最重要的组成部分，其在保障参保人员的身体健康及抵御因疾病而致贫的风险方面发挥着不可替代的作用。据统计资料显示，近20年来，中国医保基金年总支出费用平均年增长幅度为19%，而同一时期国内GDP平均年增长幅度只有11%。面对如此之高的增长率，政府难以长期承受。同时随着人口的老龄化、疾病谱的变化、医疗技术的不断更新等因素出现，也带动了医疗成本的持续增高，“看病难、看病贵”这一社会问题日益凸显。因此，运用合理的手段来控制医疗费用的快速增长势在必行。

医保费用控制面临的问题

（一）基金支出压力增大。据统计，近年来，天津市参保人员医疗保险住院人次、住院医疗费、统筹基金支出等均呈逐年上升趋势。探析深层原因主要有两个方面：一是随着医疗保险制度的确立，医保覆盖范围逐年扩大，带动医疗费用及统筹支付金额增加；二是医疗机构规模的不断扩大，间接带动医疗费用的增长，特别是三级医疗机构所产生的医疗费用远远高于一级、二级医疗机构，因此控制三级医疗机构的住院费用是关键。

（二）支付方式有待完善。目前，天津市对定点医疗机构住院医疗费用的支付方式主要采取总额预付制、按服务项目付费、按病种付费三种结算模式。天津市自2004年起选取部分定点医疗机构实施总额预付制的试点。部分试点医院医疗费用迅猛增长的态势得到抑制，统筹基金的支出也得到有效降低。但转也有一定的负面作用。

相较之下，采用按服务项目付费的支付方式，医疗费用的增长速度较快，而实行按病种付费的方式的，较好地控制医疗费用的增长，减少医保基金的支出,但按服务单元付费目前只运用到精神病病种的费用支付上，范围太小。今年以来实行的基金总额预算管理为全面推进医保付费制度改革打开了突破口，奠定了深化完善的基础。

（三）审查机制存在弊端。无论对医疗机构实行怎样的付费机制，医保部门向医疗机构拨付医疗费用时，都会留存一部分预留考核金。但在考核的评审打分环节，经常会出现评审不严，模糊打分的情况；在支付考核预留金方面，严格依照评分标准按比例支付，还有所欠缺，因此影响了审查机制对于医疗机构违规行为的警示作用，这也是今年实行的基金总额预算管理需要借鉴的。

同时在确定服务项目合理性时，审核人员要依据个人医学知识、经验和其它因素对某些医疗费用是否支付予以判断。没有统一的权衡标准，审核人员的“自由裁量权”过大，因此在实际操作中，往往也会因为医疗行为的复杂性，让医保与医疗机构间因费用的合理性问题产生分歧。

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