朱浩：民营机构介入社区老年照护服务的经验研究

  鼓励民营或民办机构进入老年服务领域一直是政府倡导老年服务市场化和社会化的重要内容。通过上海和杭州两个最早老龄化城市的典型案例，分析民营机构介入社区老年照护服务的不利因素，对其与公办机构的关系、服务内容和标准、介入方式以及护理保险之间的关系进行阐释，进而提出民营机构介入社区老年照护服务的必要性和可行性。

  随着人口老龄化程度的加剧，尤其是人口高龄化趋势明显加快，关于如何满足老年人的护理需求、发展护理保险或开展相关服务的论题成为学界讨论的热点。一般说，老年人有三种最基本的需求：经济支持、精神慰藉和生活照料。[1]而对于像上海、杭州这样的一线城市，经济支持已不成问题，绝大多数的老年人已经解决了基本的生活保障问题，但在精神慰藉和生活照料两方面的需求上却不甚乐观。依靠传统的家庭老年人照料体系养老日趋艰难，近期发生的老年人倒毙街头、家庭虐老等恶性事件进一步提醒我们亟待发展老年人的照护体系，这也使政府责任和养老资源的社会化投入成为讨论热点，鼓励和支持民营机构介入老年人照护服务成为其重要内容。

一、老龄化社区照护服务供需现状

据第六次人口普查资料，目前我国60岁以上和65岁以上的人口分别占到总人口的13.26%和8.87%，老龄化趋势明显。在最早进入老龄化社会的上海和杭州两个城市，截至2010年底，上海市60周岁及以上老年人口331.02万人，占总人口的23.4%，人口预期寿命达到82.13岁；杭州市60周岁及以上人口占13.40%，较2000年人口普查上升1.14个百分点，其中65周岁及以上人口占9.02%。同时据国家统计局上海调查总队2011年8月17日公布的《本市老年人生活方式和质量评价调查报告》，上海市60岁～69岁老人空巢家庭占38.9%。由于平均预期寿命和平均初婚年龄的差异，上海女性老人在75岁～79岁时，约一半丧偶。老人生活际遇上的变化势必使家庭赡养的传统方式变得艰难，其部分医疗服务虽然可从医疗保险中支出，但广大老年群体的照护从福利体系上的安排还比较有限，大多是处于家庭内部的互助或从市场购买照护服务的个人行为。

与此同时，上海和杭州两地老年人对服务的购买力不断提高。2010年底上海基本实现社会保障的全覆盖，杭州市60周岁以上城乡居民则享受到政府提供的基础养老金。除了社保的覆盖以外，老年人的消费能力也得以大幅提高，根据1999年至2010年对中国老年人口消费水平变动趋势预测，我国老年人消费需求总额2005年比1999年增加1.69到1.91倍，2010年增加到2.65至3.30倍。[2]这也将在很大程度上激发老年人对照护服务方面更多的需求。

当前，我国的养老服务体系以政府供给为主体，以养老保险为基础，依托社区兴办的社区服务中心，附以慈善和群众性组织。在“家庭养老的主导思维下，养老服务的政府投入太少。中国政府对养老服务责任的承担，就是体现在举办公办养老院上。但碍于有限的财政资源，这些公办养老院均定位于传统救济性福利，以收养城镇‘三无’人员和农村五保户，其数量及覆盖面一直有限。”①养老服务绝对比例上还是依靠居家养老的方式，老年照护绝大多数是在家庭内部消化。在以核心家庭为主的城市家庭结构中，成年子女负担过重，往往在工作和家庭照料之间顾此失彼，难以做出选择，需要照料老人的家庭背负巨大的压力，老年人的照料质量也得不到保障。

我国65岁以上的老人每千人拥有的床位数仅为23.5张，发达国家养老服务机构每千名老人拥有的床位数则为50张～70张。截止2010年底，全国失能、半失能老人已经达到3 300万，占到老年人口的19.0%，其中完全失能的老年人达到1 100万人，而机构养老(养老院、医疗护理机构)只能为1.5%的老年人口提供护理床位。②这对于老龄化程度较高的上海、杭州而言，表现更为明显。上海市曾提出“社区居家养老(照顾)服务人数达到25万人，养老机构床位达到10万张”的目标。③据统计，2009年底上海市老年人日间服务机构共计303家，养老机构625家，床位数共计9.78万张，④但也只占60岁及以上老年人口的3.0%。与此同时，在养老资源方面存在严重的区域和层次差异：部分远郊的区县养老机构因交通及设施等原因利用率不高，而市区的养老机构床位供不应求，已经排队到2013年。这种现象在杭州也存在，市区某些养老机构需要排队两三年才有床位，郊区的很多老人公寓入住率只有30%左右。据2010年杭州市统计数据显示，2009年底杭州平均每百位老人拥有养老机构床位数仅为1.94张，远低于浙江省2012年达到每百人3张床位的标准。

这种供需的长期不平衡仅靠政府难以得到解决。由此，也为民营机构进入照护服务体系提供了契机：首先，倡导社区服务多元化逐渐占据主导地位，多主体参与社会事业，不仅是对西方社会福利三角理论的一种适应性学习，也是当前政府投入不足的一种现实性选择；其次，公办养老院缺乏竞争压力，容易产生管理松懈、人浮于事等低效率现象，经营灵活性较差；再次，在我国针对全体国民的基本养老还没有全面覆盖，护理保险目前建立还不可行，大多数老年人仍旧依靠付费获取照护服务；最后，政府鼓励民营资本进入老年服务领域。长期认为养老是一种绝对的消耗或负产出带来的资源分配不合理，导致养老事业投入不足。随着老龄化水平的不断提高，老龄人口的绝对比重和消费能力开始被重视，民营资本认识到老年服务将是未来的朝阳产业之一，开始积极投入到养老或照护服务中，而政府也逐渐降低民营资本进入养老事业的门槛，鼓励民营机构参与照护服务体系建设。

二、民营机构介入社区照护服务的实践

上海和杭州作为两个最早进入老龄化社会的城市，人口老龄化和高龄化都比较严重，关于老龄产业的发展尤其是对于社区照护服务的发展有着重要的经验积累。同时作为市场化程度较高的城市，民营经济实力雄厚，民营机构较早参与老年人相关产业的投资中，无论从介入的规模、方式还是服务内容和质量都有比较成功的探索。

(一)介入数量

这里无法将养老机构和社区照护机构详细区分，只是从数据可看到民营/民办机构(社会办养老机构)介入的一般规模：2010年上海市养老机构中社会办养老机构为332个，床位数53 395张。⑤相对上海而言，杭州市民办养老机构发展比较缓慢，仅有民办养老机构21家，床位3 028张，占杭州养老机构总床位数的15.88%，其中包括托老所、老年公寓和敬老院等形式。[3]运作较为成功的分别为上海金色港湾老年人服务中心和杭州的“金色年华”养生公寓。

(二)服务内容

在上海，民营机构除了介入传统的家政保姆服务外，还提供个性化、多样化的长期照料服务。对居家养老的服务对象，主要提供个人生活照顾服务、综合居家照顾服务、个人康复服务以及维修照顾服务等。在老年人日间中心或托老所，不仅提供食宿、生活照料、娱乐和身体恢复服务，还涉及精神疏导，对患有帕金森氏综合征、老年痴呆症等不便出门的老年群体，开展上门护理、康复和送餐等服务。

有学者将养老服务分成四种模式，不同模式提供服务的内容和形式有所差异：(1)会员制养老模式，如浦东“亲和源”，是一个完整居住街坊，完全以优化老年生活为前提。内设有专业的配餐中心、康复会所以及医院、老年大学和各类活动场所。(2)休闲式养老模式，如上海颐天年养老院。该院强调休闲，主要对象是高知和社会名流，除提供较高质量的食宿外，还提供网络、休闲、康复和护理服务。(3)“医养一体”的养老模式，如日月星养老院。该院根据老人失能程度分为全护理区和住养区，分别提供医疗护理和食宿、康复和照料等服务。(4)托老式的养老模式，如中环逸仙敬老院。该院带有救济性质，主要提供老人的衣食住等服务，以政府购买服务的方式进行。[4]在杭州，社区的助老服务内容，已经从单一的家政服务向“助餐、助洁、助医、助困、助急、助乐”六大方向拓展，涵盖生活护理、日间照料、代办采购以及陪医送药等多个方面，并逐渐延伸到心理慰藉等深层次关怀。

(三)介入方式

当前我国民营机构介入养老服务主要有公设民营、民办公助、民办民营和BOT等形式。公设民营又分为“承包”和“委托”两类；民办公助是指由民营机构兴办，政府给予建设、用地、经营及税收等方面优惠政策的一种建设模式；民办民营则是由较强实力的企业和私人直接兴办，独立经营管理并进行市场化运作，自负盈亏；[5]BOT模式是指由民营机构负责建设、经营和管理，到达一定年限后由政府收回。

鉴于上海市和杭州市政府财政能力较强，公办的敬老院和社区服务中心较其他地方要完善得多(上海基本上每个小区都设有老人日间服务中心，大多由政府举办)。近几年来，上海市政府还大力推进公办民营机构建设，浦东新区目前已有40%左右的街道、乡镇办养老机构通过转制实行公办民营。⑥民办公助的多元主体形式也发展迅速，大量民营机构直接运行，通过资金补贴、公建民营、税费优惠、政府购买服务等形式参与到社区照护服务，比如上海市社会办养老机构在1997年到2004年的7年间增长了11倍。另外有一部分养老机构直接由私人兴办，或为盈利、或有知名企业家回报社会，即介入方式中的民办民营。

(四)准入标准

在上海，除了规定的基础设施和服务人员标准外，床位数须达到50张以上，设置床位数超过150张或者投资额超过1 000万元的养老机构，需报市民政局核准。⑦杭州则按规定必须要有30个床位，分摊到每个床位的启动资金不能低于5 000元，其房间使用面积人均不低于5平方米，宿舍和配套使用面积人均不低于10平方米。经现场审查后发放《杭州市福利机构开业许可证》。⑧

(五)建立政策补贴机制

虽然上海市和杭州市的老年人经济实力较强，但是“现阶段纯粹的养老产业很难获得高额利润”[5]，这表现在社区老年照护方面更为明显，所以需要政府补贴和政策支持方能维持民营机构的正常运转。

1.直接补贴。直接补贴主要有按床位补贴、基础设施和启动资金补贴、人员补贴和管理费减免，以及保险补贴等。

(1)按床位补贴：上海市自2005年起由市、区两级财政出资对每张床位给予1万元补贴，除给予每张床一次性补助之外，每个区还会根据具体运营费对每张床位进行额外补助；⑨杭州市则根据床位数的多少补贴有区别，达到50张床位以上，每张床位给予6 000元补助，50张以内的，每张床位给予3 000元补助。租用养老用房(包括公建民营)且租期5年(含)以上，养老床位一次性增长50张(含)以上的，每年每张养老床位给予800元补助；一次性增长50张以内的，每年每张养老床位给予500元补助，补助期为5年。[6]

(2)基础设施和启动资金补贴：如提供水电等基础设施、房屋租金减免；水电普遍从企业收费标准降到了民用标准；而对于启动资金，被上海市政府购买服务的民营机构一般会赢得政府20%至30%的启动补贴。

(3)人员补贴和管理费减免：主要有对入住的特殊困难老人给予的寄养补助和护理人员工资贴补。另外，对承包公办养老院的机构给予管理费的减免。

(4)保险补贴：上海市统一推行“上海市养老机构意外责任险”，购买保险的资金由私人养老机构承担1/3，政府补贴2/3。

2.政策和资金支持。随着民生工程的推进，上海市与杭州市政府大力支持社会化组织进入老年服务行业，通过出台优惠政策促进民办养老机构的发展，除了在土地资源进行一定的行政划拨外，还要求公立医院向民营机构提供医护资源方面的支持，同时通过政府担保等方式提供银行贷款，给予民营机构资金方面的支持。

(六)服务质量评估

上海和杭州两地民营机构在照护服务方面的质量较高，虽然有些民营机构的服务价格偏高，但总体在政府管控下处于老年人消费的适当水平。关于服务质量评估，在上海一般根据评估结果、服务覆盖面、老年人满意度等情况进行综合评级，最终根据服务质量给予一定的级别认证和奖励；在杭州则由各区组织专人或第三方评估机构对居家养老服务质量进行评估，并希望由保障型向品质型转变，通过专业性的品牌认证来对服务质量进行管理。如杭州的“金色年华”养生公寓，其床位费每人每月2000多元，社会效益非常好，入住的老人满意度达到96%，是2009年度全国十大放心养老机构之一。

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