关于澄城县城镇基本医疗保险稽核工作的思考

随着城镇职工基本医疗保险制度改革的不断深入，为了把有限的社会保险医疗统筹基金科学、合理地用到参保人员无限的医疗服务需求之中，更好的体现“公平与效率相结合，权利与义务相对等”的原则，解决好“看病难、看病贵”的问题，防止出现各种骗保行为和费用转嫁现象，澄城县社保局于2012年9月设立稽核科，我作为新成立科室的负责人，深入稽核工作，在工作中不断探索，努力走出一条符合澄城社保实际的稽核工作之路，确保社会保险基金的安全运行与合理使用。

一、建章立制，规范稽核工作

无规矩不成方圆，要保证稽核工作的正常开展，就必须制定有序可循的规章制度。作为新成立科室，我们在多方调研的基础上，结合本县实际，制定出了一套科学且符合实际的审核、稽核工作流程，规范了稽核工作程序，从制度建设上保证了医疗保险稽核工作的健康运行，使稽核工作责任明确，形成相互配合、相互制约、互相促进的运行机制。坚持专项稽核和突击稽核相结合的方式，定期不定期对“两定机构”、医疗保险基金征缴、待遇享受人情况进行稽核检查，取得了一定的效果。

二、强化稽核管理，为两定管理戴上“紧箍咒”

把市人社局下发的《渭南市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》《渭南市基本医疗保险定点零售药店管理办法》以及市医保处和两定机构签订的《渭南市医疗保险定点医疗机构服务协议》《渭南市医疗保险定点零售药店服务协议》作为管理两定机构的“尚方宝剑”。在管理过程中，坚持实施“三步走”方针，一是签订协议前必须将政策宣讲到位，让医疗机构和零售药店对规章制度心知肚明，明确自身权利和义务，为后期管理打好“预防针”。二是检查稽核过程中，要求工作人员正确运用规章制度，严格遵循政策进行各类检查考核，做到政策面前不越权，不松动，不让两定机构揪辫子，不给经办机构留话柄，确保一切行动都是在阳光下进行。三是整改问题过程中，做到有理有据，每一份稽核整改意见书的下发，每一次检查发现的问题，每一次考核的结果都是严格遵循上级文件政策进行，都要经过业务科室、主管领导、两定机构负责人的签字确认才能生效，都能经得起时间的考验。2013年，对全县14家定点药店和20家定点医院采取例行检查和不定期突击检查的相结合，明查与暗访相结合的方法，严格按政策规定和医疗服务协议对“两定”机构进行稽核检查，共进行了32次的稽核检查。检查中，对13家定点药店和1家定点医院发放了整改意见书，要求限期整改，13家定点药店和一家定点医院先后提出整改意见，并进行整改。截止目前，定点药店基本遏制了摆放日用品和化妆品和违规刷卡的现象。定点医疗机构基本杜绝了挂床住院、过度治疗、冒名顶替等违规行为。每家两定机构都是心服口服，没有异议，并且积极配合整改。通过“三步走”方针，我县两定机构管理逐步走向制度化、规范化历程，为后期工作开展打下了坚实基础。也为“两定机构”的管理戴上了“紧箍咒”。

三、严把待遇稽核，堵塞基金漏洞

为规范医疗保险报销程序，稽核科对往年前期报销票据进行稽核检查。检查中认真细致的对每一张票据进行检查，对检查中疑似票据和万元以上票据，通过电话稽核、网络稽核、调查访问等方式，进行逐个稽核，确保准确无误，万无一失，彻底杜绝虚假票据报销行为。对报销的的每一笔药费的具体报销情况进行核查，认真核对病历记录、处方和近期购药记录，自觉抵制超量配药等违规行为，对门诊费用主要彻查：人对症、症对病、病对药、药对量、量对钱，从而有效缓解了有限的医保基金与无限的医药费用的矛盾。对出现违规的定点医疗机构发放《整改意见书》，提出整改要求。 加大对违规违约、严重损害参保人利益、造成医保基金流失的单位和个人的处罚，规范服务行为，从而维护参保人利益。及时提出整改措施，并督促单位整改到位，确保稽核成果。

四、意外伤害，人人见面，彻查不留漏洞。

针对外伤住院管理办法，我们先后进行多次的探索，不断完善意外伤害报销程序工作。下发了《澄城县社会保障事业管理局关于城镇职工和居民外伤住院管理实施办法的通知》，完善了意外伤害报销程序，在医院病房、楼道张贴温馨提示卡，让参保群众，更多的了解社保政策，了解意外伤害报销程序，设计了《澄城县城镇职工和居民外伤登记表》、《澄城县城镇职工和居民外伤情况调查表》《澄城县城镇职工和居民外伤情况记录》，对意外伤害报销人员，人人见面，人人调查，人人核实，严格划清“工伤与基本医疗保险”的界限、明确分辨事件的“人为性和意外性”，确保医保基金合理使用，做到彻查不留漏洞。

五、狠抓落实整改，严防基金跑冒滴漏。

建立社会保险稽核检查台账，对稽核对象落实整改的情况实施跟踪监督。力争核查一起问题，解决一起问题；有的放矢，亡羊补牢，预防一批问题；严细实快，筑牢防线，严防基金跑冒滴漏现象。例如，在2013年12月的稽核检查中，对发现问题的二路人民药店，在2014年8月的稽核检查中对存在问题的新特药店、康乐药店实施了停机整顿，经检查整改到位后，方才开机运营。在稽核中发现县医院存在挂床住院现象，对挂床住院的患者拒付医保费，对负责医生进行了批评教育。

六、实践体会

实践使我体会到：实施社会保险稽核工作，一是能促使医疗保险参保人数和缴费基数的同步增长；二是能够加强部门内部业务工作之间的相互制约；三是堵塞了基金支出的漏洞。四是提高了稽核工作质量，促进医疗保险管理水平的上升。  

七、改进稽核工作的建议

一是高度重视医保稽核工作，明确年度医保稽核目标，并将目标完成情况与本部门年度考核工作相结合。

二是提高稽核人员素质，着力培养具有多种业务知识和技能的人才，充实稽核力量，切实履行稽核职能，降低稽核成本，维护稽核队伍的良好形象。

三是建立健全顺畅的稽核工作机制，不断总结经验，推进医保稽核工作向制度化、标准化方向发展。

四是创新稽核工作手段，将先进科学技术和现代化工具运用到医保稽核工作中去，保证稽核工作的准确性、及时性。

五是建立有效的社会监督机制。在稽核工作中，通过建立违规举报奖励制度等方式，充分发挥社会舆论监督力量的作用。通过加大社会各界对定点单位医保服务行为的监督力度，拓展稽核工作的广度和深度。

结语：

稽核工作是是医疗保险管理的重要手段，既能保障参保人员的基本医疗权益，又能有效控制不合理医疗费用的支出，保证医疗保险基金健康、良性运行，同时也能引导医疗机构规范医疗行为，不断提高医疗质量和水平，更能遏制违规行为的发生，防范医疗保险基金的支付风险。我们将严格执行社会保险稽核管理办法，进一步解放思想，开拓创新，探索出一条适合本地实际的医疗保险稽核新路子，有力为医疗保险事业健康发展保驾护航。

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