唐均：人口老龄化背景下医疗保险的危机及对策

近日里，媒体登载了一条消息：2014年职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7083亿元，比2009年增加4218亿元，年均增长近两成。这条消息在表达上有点含糊，如果按以上的数据计算，将2014年的数据与2009年的相比，实际上增加了147.23%。平均到5年，应该是29.45%。似乎远不止两成，而是将近三成。

当然，还有一种算法，就是把每一年比上一年的增长幅度加起来，再除以5 。我们试图验算一下，但发现人社部的“统计公报”中公布的数字，把城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的数据合在一起了，这个合成的指标统称“城镇基本医疗保险”。2014年的支出是8134亿元，比上年增长19.6%；2013年是6801亿元，增长22.7%；2012年是5544亿元，增长25.1%；2011年是4431亿元，增长25.2%；2010年是3538亿元，增长26.5%；2009年是2797亿元。将以上各年的增长幅度加总后再除以5，平均是23.82%，超过了两成。

顺便说一下，以上数字恐怕说明，城镇居民基本医疗保险的增长幅度远远大于城镇职工。按现在已有的数据可以计算出，2014年是1051亿元，而在2009年时仅有68亿元，前者比后者增长了1446%。不管怎么说，2014年的“城镇基本医疗保险”也好，“城镇职工基本医疗保险”也好，“城镇居民基本医疗保险”也好，比起2009年，其支出统统有大幅度的增长。

1．医疗保险危机与老龄化的关系

城镇基本医疗保险增长的原因何在？媒体上也可以说是众说纷纭，有将此归咎于以药补医机制，也有将此怪罪于医保卡滥用，不一而足。但是，也有专家计算，2014年，普通门（急）诊次均费用为157元，比上年增加6元，增长3.97%；比2009年增加44元，增长38.93%。门诊大病次均费用为466元，比上年增加3元，增长0.64%；比2009年增加68元，增长17.09%。住院次均费用为10095元，比上年增加402元，增长4.15%；比2009年增加2465元，增长32.31%。以上计算表明，这3个指标，比起2009年来，增长幅度相当可观，但近年来，增长速度有所减缓。

由此而提出疑问，解决问题是否光追究医院、医生和社保部门的责任就能奏效呢？我们的思考可能还应该更加深入，除了媒体所列出的不合理的增长因素外，会不会还有其他影响因素呢？就我们主要探讨的城镇职工基本医疗保险而言，其实有一个非常重要的影响因素，一直游离在媒体和公众，也包括官员和学者的视线之外，这就是人口老龄化的影响。

2014年，参加城镇职工基本医疗保险人数为28296万人，其中参保退休人员7255万人，占25.64%；2013年，参加城镇职工基本医疗保险人数27443万人，其中参保退休人员6942万人，占25.29%；2012年，参加城镇职工基本医疗保险人数26486万人，其中参保退休人员6624万人，占25.01%；2011年，参加城镇职工基本医疗保险人数25227万人，其中参保退休人员6279万人，占24.89%；2010年，参加城镇职工基本医疗保险人数23735万人，其中参保退休人员5944万人，占25.04%；2009年，参加城镇职工基本医疗保险人数21937万人，其中参保退休人员5527万人，占25.19%。

以上数据说明，从2009年到2014年5年中，参加城镇职工基本医疗保险的人数增长了28.99%；与此同时，参保退休人员几乎同步增长，增长幅度为31.26%。绝对数则增加1728万人，总体而言，老年人的医疗费用肯定远远超过中青年人，所以，医疗保险支出绝对金额的增加应该与此有很大的关系。

再看看时代背景，有趣的是，以上的计算，都是拿2014年与2009年作比较，而2009年，是一个特殊的年份，这一年恰好是中华人民共和国建国60周年。所以，以2009年的数据作基准，恰逢建国后出生的那一代人，按《老年人权益保护法》的规定，是进入老年阶段了。我们讨论的这5年，也正是1949—1954年建国后的“婴儿潮”时代出生的人，正在陆续进入老年阶段。

近年来，中国社会人口老龄化进程的加速，引起了政府、学界、媒体和全社会的关注，在养老保险的问题上讨论很多。但是，老龄化与医疗服务，与医疗保险的探讨却没有得到充分的重视。根据国际经验，老龄化对医疗保险的影响，甚至大过养老保险。事实上，社会保险制度是一个整体，各项具体制度并不是孤立存在的。这是因为，现实存在的各种社会经济风险并不是风马牛不相及，反倒是有着非常密切的相互联系，相互影响。就说当今中国相当一部分老年人，总是担心乃至抱怨养老金不够用，他们是担心生活费用不够吗？其实大多数人最为担心是：生病了怎么办？生活不能自理了怎么办？卧床不起了怎么办？

中国的医疗保险制度是一项非常脆弱的制度，尤其是城镇职工基本医疗保险制度，因为基本上依靠的是单位和职工双方缴费，所以周转的余地很小。据人社部披露的数字，2014年，基金支出6697亿元，比上年增长14.9%，高于收入增幅1.1个百分点。这个数据是全国的数据，据人社部专家此前透露，2013年，全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年滚存结余的基金已经全部花完。因此，人社部的预测表明：2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。

2．化解医疗保险危机的对策及国际经验

老龄化对医疗保险的影响，其实迈入老龄化门槛更早，老龄化程度更深的发达国家早已显现。那么，在医疗服务和医疗保险方面应对危机的国际经验又有哪些呢？

从社会保险的历史看，德国在1883年率先建立起疾病保险。此后，类似的制度逐渐为发达国家普遍采用。1952年的国际劳工组织的《社会保障（最低标准）公约》中，也将医疗（疾病）保险涵括在社会保险制度内，成为七大保险之一。但是，在医疗（疾病）保险问世一个世纪之后，第五种社会保险制度——长期照护保险诞生了，最先由以色列于1986年推出。1994年，德国也颁布了护理保险法，并对后来其他国家的类似制度产生了重要的影响。

究其原委，20世纪中期以后，大规模急性传染病的威胁减弱，世界进入了慢性病的时代，发达国家老龄化的进程使这样的发展趋势更加突出。以往从属于医疗服务的护理和康复，在老人身上使用得越来越频繁，这使医疗费用不断上涨，也使医疗保险倍感压力。在这样的背景下，为了解除医疗保险的危机，长期护理保险应运而生。

当然，长期护理保险的出现是由于长期护理服务被从医疗服务中剥离出来。譬如基础护理，亦即日常生活照料，本属护士的工作。现在从医疗服务中划分出来，单列为长期照料服务，更主要的是将其归到社会服务的范畴。这样做，目的很明确，全世界都一样，凡沾上医疗的边，服务成本就上去了。接下来，一部分非治疗性质的护理和康复服务，即目标是维持机能和延缓衰退的护理和康复服务，也逐渐被划归成本较低的社会服务，统称为长期照护服务。

综上所述，长期照护服务实际上是将原来属于医疗服务范畴的一部分服务划分出来，归到社会服务的范畴中。因为社会服务的经济成本和机会成本都大大低于医疗服务，长期照护服务就是用这样的方式帮了医疗服务一个大忙。长期照护保险就是要为独立运作的为长期照护服务筹措资金，以减轻医疗保险制度的沉重负担。

长期照护及长期照护保险在中国也已经讨论了多年，现在一些地方也在进行了“医养融合”的改革尝试。但是，常见的做法，却是把长期照护看作医疗服务的一部分，并且一时在全国传为经验。但是，仅仅作这样的解构是不足以解除医疗保险的后顾之忧的。如前所述，中国的医疗保险制度，尤其是城镇职工基本医疗保险度是十分脆弱的，这在前文中已经详尽的分析。现有的一些做法，是难以覆盖所有有长期护理需要的老人的。于是，就会产生与政府办老年服务机构同样的弊病，能住进机构，就能享受一定的福利或保险待遇；不能入住，就享受不到同等待遇。久而久之，这就成了另一种特权，甚至与腐败扯上关系。

所以，我们要为有长期护理服务需要的老人建立长期护理保险，这项制度可以是社会保险，也可以是商业保险加政府补贴。第一步可以将目标先定在占老年人总数5%的完全失能老人。有研究表明，老人从生活完全不能自理到去世的平均时间是44个月，出现完全不能自理状况的平均年龄为79岁。如果按每月支付4000元服务费用计算，44个月需要176000元。如果按复利5%计算，40岁一次性趸交30000元，50岁交50000元， 60岁交80000元，到79岁时可积累到大约20万元左右，连本带息就可以满足每月支付4000元的需要。至于个人缴费的资金从哪里来，有一笔资金可以考虑，这就是到退休时可一次性领取的住房公积金。关于长期护理保险，已有研究报告发表，这里限于篇幅，不再赘述。

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