2014济南市职工基本医疗保险办法实施细则

实行门诊统筹、取消12个门规病种、退休人员个人账户“保底封顶”……自本月起实施的《济南市职工基本医疗保险办法》，将为长清区3万多参保职工带来更多实惠。同时，《办法》实施细则、普通门诊统筹办法等几个配套文件同步制定出台。

门诊看病全年最高报销2400元

实行门诊统筹后，参保人普通门诊发生的医疗费将纳入统筹报销范围。一个医疗年度内，市三级(含部队三级，下同)定点医疗机构起付线为1200元，二级及一级定点医疗机构700元，定点社区卫生服务机构400元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人现金支付。起付线以上、最高支付限额以下的费用，市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%，建国前老工人报销比例提高5个百分点。年内普通门诊最高支付限额2400元，其中统筹基金报销1600元，大额医疗费救助金报销800元。

据了解，门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担，其中个人缴费部分按每人每月10元的标准筹集，同时大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元。按照有关规定，建立基本医疗保险个人账户的参保人(含退休人员)，将由社会保险经办机构从职工基本医疗保险基金划入个人账户金部分直接扣缴;未建立基本医疗保险个人账户的参保人，每月在银行卡中需多存入14元。

目前，已正常享受医疗保险待遇的参保人，按照“当月参保次月享受”的原则，4月份开始缴纳普通门诊统筹资金，4月中下旬开始选择定点医疗机构，5月1日起享受相关待遇。

12个门规病种已被取消

实行门诊统筹后，全市职工医保门诊待遇上就有了“门规”和“门诊统筹”两种保障形式，为此，将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的门规原Ⅳ类病种中的舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎(手、髋、膝骨关节炎)、脑萎缩、甲状腺功能减退症(原发性)、结石病(泌尿系、消化系)、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)、椎间盘突出症、股骨头坏死病和眼科疾病等12个门规病种予以取消，保留其余23个病种。

对于取消的这12个病种，实行“老人老办法”，此前通过鉴定的参保人，待遇暂时不变;4月1日起不再受理这12个病种新的鉴定申请，参保人可按照普通门诊统筹的政策享受待遇。

退休人员个人账户实行“保底封顶”

按照公平性原则，新规定对退休人员个人账户划入规定做了适当调整，按照“先扣款后保底”的原则，向弱势群体倾斜。其中，“保底封顶”金额，是指扣除了个人应缴纳的10元门诊统筹资金和8元大额医疗补助金后的标准。《办法》实施前已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，划账金额保持在《办法》实施时的标准。

根据相关规则，具体办法是退休人员个人账户金按照本人月基本养老金(退休金)的4%划入，实行保底封顶。其中，60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入，最高不超过170元;60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入，最高不超过190元;70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入，最高不超过220元;80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入，最高不超过220元;90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入，最高不超过220元。

医疗年度统筹支付最高44万元

新出台的规定中，住院及门诊规定病种的最高支付限额标准由本市上年度在岗职工平均工资的4倍调整为6倍。自2014年4月1日起，将职工基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额由9万元提高到24万元，加上大额救助金的保障额度20万元，济南市职工医保最高支付限额达到 44万元，更好地保证了大病患者的医疗需求。

原政策规定，医保年度为每年的4月1日至第二年的3月31日。在规定中，将医保年度调整为每年的1月1日至12月31日，与自然年度、会计年度保持一致。2014医保年度只剩9个月(门诊统筹待遇享受期只有8个月)的时间，为保证参保人医疗待遇，门诊规定病种、门诊统筹年内起付标准、最高支付限额将临时按比例予以调整，下一年度恢复全额标准。

异地联网结算平台实现即时结算

为适应省内异地联网结算的要求，规定需异地转诊转院治疗的参保人，应由三级甲等定点医疗机构或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊，由定点医疗机构医疗保险管理部门填写转诊转院备案表。

异地转诊转院转入医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人应持转诊转院备案表到社会保险经办机构备案，出院时医疗费用即时结算;不属于异地联网即时结算医疗机构的，医疗费用先由参保人垫付。参保人未按规定办理相关手续而自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费用。

长驻外地工作人员和异地安置退休人员在外地医疗机构住院的，所选医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人住院时应当向社会保险经办机构备案，出院时医疗费用即时结算。

参保人临时在外地突发急症住院治疗的，只能报销其中一所医疗机构的医疗费，由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构，医疗费用先由参保人垫付。如出现多所医疗机构的医疗费单据，必须附有相应转诊证明。

骗保将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款

新出台的规定中，对用人单位、参保人以及医疗机构和零售药店的行为做出了禁止性规范，并规定了相应的法律责任。

用人单位或者个人不得有下列骗取基本医疗保险待遇的7种行为：伪造劳动关系或者冒用他人个人资料参加基本医疗保险;冒用、伪造参保人身份或者基本医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药;通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、单据或者有关证明材料，骗取基本医疗保险待遇;将个人基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算;变卖使用基本医疗保险基金所得药品或者医用材料;利用个人账户金套取现金;以其他手段骗取基本医疗保险待遇的行为。

违反上述规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款。

此外，定点医疗机构和定点零售药店出现违反疾病诊疗常规造成医保基金损失、伪造病历挂床住院骗取医保基金、利用参保人个人账户金套取现金等违规行为的，由社会保险行政部门对其处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款;情节严重的取消其定点资格。

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