武汉职工医保缴费及待遇报销标准

武汉职工医保缴费及待遇报销标准

一、如何办理参保登记缴费

单位参加职工基本医疗保险，填报《社会保险登记表》，出示相关证件材料到所属辖区社保办理参保登记手续；灵活就业人员参加基本医疗保险，应持本人户口、身份证、已办理城镇基本养老保险的证明等相关资料，到居住地所在辖区的社会保险经办机构办理参保登记手续。

 二、医疗保险待遇期规定

用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，其职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

三、就医方式有哪几种

职工医保就医包括普通门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、住院治疗。

四、个人账户的构成和用途

基本医疗保险个人帐户是以参保人员名义建立的保险帐户，由个人按照基本医疗保险的有关规定使用、支配。个人帐户实行IC卡管理，不得提取现金，个人帐户的资金和利息归个人所有。凡单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，个人帐户按以下比例划入：在职人员（含灵活就业人员）35岁以下、36至45岁、46岁至退休按缴费基数的3.1%、3.4%和3.7%比例划拨，退休人员70岁以下和71岁以上按本人上年度月平均退休费（退休费低于上年度全市职工月平均工资80％的，以上年度全市职工月平均工资的80％为基数）的4.8%和5.1%比例划拨。

个人帐户可用于支付参保人员在定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊抢救和住院的医疗费用中属个人自付（不含个人自费）的费用。

五、门诊重症待遇

参保职工持社保卡在定点医院门诊进行门诊重症（慢性）疾病治疗的，符合职工医保基金支付的医疗费用，按门诊重症疾病统筹基金支付80%（在职）和85%（退休），门诊慢性病统筹基金支付60%（在职）和65%（退休）。部分门诊重症病种（恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗）基金支付87%（在职）和90%（退休）。

使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。

六、住院起付标准

住院起付标准是指参保人员住院时，按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用，由医保基金和个人按规定比例支付。住院起付标准为：

（一）社区卫生服务中心200元

（二）一级医院400元；

（二）二级医疗机构600元；

（三）三级医疗机构800元。

在一个保险年度内，参保人员两次及以上住院的，住院起付标准减半（社区卫生服务中心除外）。享受低保待遇的残疾人，免收住院起付标准费用。

七、住院待遇

基本医疗保险起付标准以上、年度支付限额（24万）以内的费用，按照医院等级和费用分段，医保基金按不同比例支付。

（一）年度累计基本医疗保险内费用在10万以内，医保基金比例分别为：

1、社区、一级医院基金支付92%（在职）93.6（退休）；

2、二级医院基金支付89%（在职）91.2（退休）；

3、三级医院基金支付86%（在职）88.8%（退休）；

4、享受低保待遇的残疾人，统筹基金支付比例提高2%。

（二）年度累计基本医疗保险内费用10—20万，医保基金支付94%，

（三）年度累计基本医疗保险内费用在20—24万，医保基金支付98%。

（四）使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。

八、大额医疗保险待遇

一个保险年度内，参保人员在门诊重症、门诊抢救和住院发生的医疗保险范围内的费用超过基本医疗保险支付限额（24万）后，由大额医疗保险基金支付，支付比例为98%。使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由大额医疗保险按以上比例支付。

大额医疗保险最高支付限额为30万元

九、使用乙类药品和部分诊疗项目个人支付比例

参保人员在门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊抢救和住院治疗时，使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额有医保基金按比例支付。

十、使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品个人支付比例

参保人员在门诊治疗重症疾病和住院，使用基本医疗保险保险范围内适当放宽类项目先由个人支付30%，使用国产置换材料个人支付35%，使用进口置换材料个人支付50%。

十一、一个保险年度内基本医疗保险基金和大额医疗保险最高支付费用

在一个保险年度内，参保人员门诊治疗部分重症疾病、门诊抢救和住院治疗累计发生的符合政策规定的医疗费用，基本医疗保险限额为年度范围内费用24万元。超过基本医疗保险限额的费用，大额医疗保险年度最高支付限额30万元。

十二、非定点医院紧急抢救申报

参保人员因紧急抢救在非定点医院住院治疗的5个工作日内，由个人或单位将就医经过写成书面申请，并加公章，附门诊急救病历、相关检查报告（主要是能说明病情严重程度的检查）、120急救发票等资料，到市医疗保险中心2楼窗口申报。市医保中心在收到申报资料后3个工作日内完成审核，并以短信（电话）形式通知申报人。

十三、办理转诊转院手续

参保人员在定点医院之间转院治疗，由转出医院网上办理转院手续后，可直接到转入医疗机构办理住院；转定点转诊医院住院，由三级综合定点医院或专科定点医院提出转院意见，由市医保中心2个工作日完成网上审核，经批准的直接到转入医疗机构办理住院。

十四、非定点医院费用如何报销？

参保人员转诊转院在非定点医院住院治疗经审核通过的，在出院后1个月之内，填写《武汉市社会保险医疗费用申报表》并携费用收据（原件）、费用汇总清单（原件）、病案首页、出院小结、门(急)诊病历及检查报告单、病理检查报告、手术记录（含麻醉记录）、长期医嘱、临时医嘱、外地医院等级证明、社保卡复印件、身份证复印件等到市医保中心2楼窗口办理报销手续，市医保中心接收到完整报销资料后15个工作日拨付到账。

同时参加基本医疗保险和商业医疗保险的参保人员，必须先报销基本医疗费用，本人复印所有住院资料，由市医疗保险中心提供《医疗费用结算清单》，再到商业保险公司办理商业保险报销。

十五、终止医疗保险人员个人帐户余额如何处理？

基本医疗保险参保人员因出国（境）定居、死亡、转出市外且个人帐户无法转移的，可以申请办理个人帐户余额一次性支付。

符合上述条件的，在办理终止医疗保险手续的二个月以后，由参保单位（灵活就业参保由本人或合法继承人）携带以下资料向所属辖区社保经办机构申请办理。

1、填写完整的《医疗保险个人帐户余额一次性支付申报表》；

2、收款人与终止医疗保险人员关系证明资料（参保单位及辖区社保经办机构须核定继承人（收款人）身份、继承人（收款人）与终止医疗保险人员关系；

3、终止医疗保险人员“死亡证”（复印件）或出国定居、调出市外的资料；

4、收款人银行帐号资料复印件（收款人需在汉口银行开设帐户）；使用社会保障卡金融帐户（汉口银行）的，则必须到银行柜台开卡激活该帐户。

十六、如何办理易地安置?

易地安置退休人员可申请办理医疗保险易地安置手续，申请人需书面申请，完整填写《武汉市城镇职工基本医疗保险易地就医登记表》，到辖区社保经办机构办理。办理时需提供转入地户口转移证明或居住证或暂住证复印件一份、身份证复印件二份、邮储银行卡或存折复印件二份。

十七、易地安置人员待遇

易地安置退休人员个人帐户采取委托银行支付或单位代发。

易地安置人员在安置地指定医院发生门诊紧急抢救、住院及门诊治疗部分重症（慢性）疾病的医疗费用先由本人垫付，治疗终结后一个月以内，由所在单位持其病历复印件、医疗费用明细清单等费用凭证，报辖区医疗保险经办机构审核，市医保中心从接收社保处提交的完整报销资料之日起的15个工作日内拨付到帐。

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