莆田市医疗保险定点服务机构资格认定规定

为进一步加强和规范我市基本医疗保险定点服务机构（即定点医疗机构、定点零售药店，以下简称“两定点”）的管理，建立有序的“两定点”准入和退出机制，更好地满足参保人员的医疗需求和促进医疗保险事业健康发展，根据《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局<关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知>的通知》（闽劳办〔1999〕73号）、《关于印发<福建省省本级城镇基本医疗保险定点服务机构资格认定暂行办法>的通知》(闽人社文〔2012〕419号)等文件精神，结合我市实际情况，特制定以下暂行规定：

一、我市城镇基本医疗保险定点服务机构资格认定由市人力资源和社会保障局按照“统一标准、联合办理、管办协作、综合评估、社会监督”的原则予以审核认定。

二、坚持中西医并举，基层、专科和综合兼顾，统筹规划，参保人员方便就医,便于定点医疗机构管理等原则，确定我市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定条件。

坚持统筹安排、合理布局；保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制；合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理等原则，统一制定我市城镇基本医疗保险定点零售药店的资格认定条件。

三、经卫生行政部门批准设立满一年以上的医疗机构（含军队卫生主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构），愿意承担我市城镇基本医疗保险定点服务的，可向县（区、管委会）人社局（人劳局）、市人社局申请定点资格。

（一）医疗机构类别

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院；

2.中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院；

3.综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

4.诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

5.专科疾病防治院（所、站）；

6.经设区市以上（含）卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

（二）申报时应提供材料

1.定点医疗机构申请报告和申请书（市人社局统一印制）；

2．《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

3.医疗技术人员执业资格证书及职称证明材料；

4.大型医疗仪器设备清单（含设备名称、型号、性能、使用年限、维护状况、价格等）；

5.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务能力的相关材料；

6. 在技术水平、管理水平、工作质量、行业作风建设等方面符合医疗机构评审标准的证书（或评审批文），如果有产科床位的医疗保健机构必须提交符合爱婴医院标准的证明材料等；

7．银行开户许可证原件及复印件；

8．提供从业人员花名册、劳动合同原件及复印件、参加五种社会保险缴费凭证原件及复印件（退休人员提供退休证原件复印件）；

9．房屋产权或房屋租赁合同等经营场地面积证明材料。

四、经药品监督管理行政部门批准设立满一年以上的零售药店，愿意承担我市城镇基本医疗保险定点服务的，可向县（区、管委会）人社局（人劳局）、市人社局申请定点资格，并提供以下材料。

（一）定点零售药店申请报告和申请书（市人社局统一印制）；

（二）《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》、《药品经营企业质量管理规范》（GSP认证证书）及药品监督管理部门年检合格证明材料等（正、副本原件及复印件）；

（三）药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书原件及复印件（其中：注册本店的执业药师1名、西药师1名，有经营中药饮片须中药师1名）；

（四）800种以上城镇基本医疗保险药品目录内不同通用名的药品清单；

（五）上年度业务收支情况和近一年的纳税证明等材料原件及复印件；

（六）药品监督和价格管理部门近一年内无药品质量、价格方面违法行为的证明材料原件及复印件；

（七）零售药店法定代表人（负责人）的身份证明原件及复印件、银行开户许可证原件及复印件；

（八）提供从业人员花名册、劳动合同原件及复印件、参加五种社会保险缴费凭证原件及复印件（退休人员提供退休证原件复印件）；

（九）房屋产权或房屋租赁合同等经营场地面积证明材料。

五、“两定点”应具备以下条件

（一）定点医疗机构

1.机构的各项管理制度规范、健全，配备医疗保险专（兼）职管理人员，预留医疗保险政策宣传栏并承诺及时更新。

2.本市辖区内符合区域规划的医疗机构应具备以下条件：独立设置（不含设于超市、商场内）；主体经营场所（不含加层或分隔、分离的场所，以及仓库、食宿间、办公室等）医疗机构实际营业面积达2000㎡，半径300m内无重复的三级以下定点医疗机构。

3.取得《医疗机构执业许可证》并提供医疗服务1年以上，营业执照等各类证明齐全、有效；

4.医疗机构登记科室的医生、护士、技士、财务、信息、管理等人员学历、技术职称、执业资格具备；在岗人员最低不少于20人，其中注册执业医师最低不少于8人；

5. 医疗设备及诊疗设施(型号、数量、性能维护等)符合医疗需求，检查阳性率达50%以上。

6.日常经营药品须80%以上符合城镇基本医疗保险“三目录”范围；医疗机构门诊、住院诊疗服务规范（含门诊的诊疗人次、次均医疗费住院的人数、平均住院日、人均住院医疗费、日均住院医疗费等）。

7.基层公立医疗机构全部实行基本药品“零差率销售”。

8.具备及时供应基本医疗保险用药和24小时提供服务的能力。

（二）定点零售药店

1.本市辖区内符合区域规划的零售药店应具备以下条件：独立设置的主体经营场所（不含设于超市、商场内、加层或分隔、分离的场所，以及仓库、食宿间、办公室等），零售药店实际面积达100㎡以上，半径300m内无定点零售药店。

2．取得《药品经营许可证》和《营业执照》并提供药品零售服务1年以上的药店。

3.药品经营应遵守《药品经营质量管理规范》，建立规范的药品配送制度和质量管理制度，确保为参保人员提供质量合格、安全有效的药品。销售药品实行明码标价，药品价格符合价格主管部门规定。

4. 规范药品管理,建立药品出入库登记台账，详细记录进货、销售、结余情况，并保留相关票据备查;药品进货渠道正规，均在有效期内，备药数量充足，不销售回购药；严格执行国家处方药管理制度，对参保人员持外配处方购药的，应在驻店药师审核签字后调配和销售。外配处方要单独管理存放，并保存2年以上以备核查。

5. 零售药店的药师、财务等人员的学历、技术职称、执业资格具备；营业人员经设区市以上药品监督管理部门取得培训合格证书；在岗人员不少于4人，其中注册本店的执业药师（含执业中药师）不少于1人、西药师不少于1人，有经营中药饮片须配备中药师1人； 驻店药师不得挂名或兼职，应保证营业时间内至少有1人药师在岗。

6.具备24小时提供服务的能力。

六、申报“两定点”程序

（一）市人社局、县（区、管委会）人社局（人劳局）对申请“两定点”单位资格认定工作实行联合办理；申请“两定点” 的单位，按照申报应提供的资料报送行政辖区内的县（区、管委会）人社局（人劳局）初审并签署意见；申请“两定点” 的单位应将县（区、管委会）签署意见表及申报应提供的资料送市发展服务中心人社局窗口受理。

（二）市人社局与县（区、管委会）人社局（人劳局）联合对申请“两定点”的单位现场考核，同时进行网上公示（公示期为7天），综合考核分数在90分（含）以上的、公示无异议，确认具备我市城镇基本医疗保险定点资格（半径300m内无定点零售药店或医疗机构的区域内如有两家以上零售药店或医疗机构同一时间段内申报考核的，考核分高的确认为定点），市人社局于受理之日起10个工作日内发出《定点资格确认通知》，各医保中心在30个工作日内完成服务协议签订、培训和开通医保网络等工作。

七、对承担国家医药卫生体制改革任务、参与公立医院与基层医疗卫生机构分工协作的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院等，参照相应等级医疗机构的审批标准，从有利于医疗资源合理配置的角度出发，确认城镇基本医疗保险定点医疗机构资格时适当予以放低条件。

八、组建专家库

市人力资源和社会保障局负责组建莆田市社会保险专家库，参与我市城镇基本医疗保险定点机构资格认定的现场评估和日常考核工作。专家库成员由人力资源社会保障、卫生、药监、物价等部门，以及医疗保险经办管理机构、特邀监督员、医药卫生专家等人员组成。

九、专家组现场考评

市人力资源和社会保障局进行基本医疗保险定点服务机构资格认定时，可从专家库中抽取4-6人组成专家评估组，按照我市城镇基本医疗保险定点服务机构的申报条件，现场考评申报机构的执业类别、业务范围等有关情况。业务科室结合专家评估组现场考评情况，提出综合评估意见，报市人社局局务会研究同意后，发出定点资格的确认文件。

十、“两定点”信息变更

获得资格满1年以上的基本医疗保险定点服务机构，在其名称、经营地址、法定代表人、医疗服务能力、诊疗科目等项目发生变化时，应在职能部门审批变更之日起一个月内向所属县（区、管委会）人社局（人劳局）、市医保中心，市人社局申请办理所有医保项目的变更登记。其中机构名称改变的直接办理变更登记；法定代表人、经营地址变更的，按照申请变更时的评估标准重新确认定点资格；医疗机构合并、分立及增加科室或承包科室等医疗服务能力发生改变的，按照申请变更时的评估标准重新确认变更项目的定点资格。

违规受到各级医疗保险经办机构处罚的定点服务机构，在处罚期内一律停止办理所有医疗保险有关项目的变更登记。

十一、“两定点”申报时间

每年第二季度的工作日为 “定点医疗机构和定点药店”的申报时间。

十二、“两定点”实行年审制度

各医保中心应于次年第一季度前结合年度考核进行年度审核，年审的有关事项按照“两定点”应提供材料进行年审。年审中发现定点药店无本店专属注册执业医师的或定点医疗机构执业医师不符合规定的，应在1个月内整改到位（期限内整改不到位取消定点资格），期间所发生的医疗费用（药品费用）不予结算；年审中有出现本规定第十四条中情形的，责令1个月内整改到位，否则依相关规定予以取消定点资格。

十三、各医保中心的协议管理

市区内紫金、康济的定点零售药店由市医保中心协议管理；其他的按属地管理原则进行协议管理。

各医保中心要根据协议加强对“两定点”的管理，发现违反协议行为的，应在查实之日起3天内做出处理决定，处理决定24小时内报县（区）人社局，并送市人社局备案，向社会公布。

十四、“两定点”单位有下列情形之一的，由所协议医保中心按照协议规定扣罚违规费用，县（区、管委会）人社局（人劳局）报市人社局取消其定点资格，5年内不再确认定点资格：

（一）提供虚假医疗结算凭证、伪造医疗文书和医疗结算费用、将不属于医疗保险基金支付范围的纳入医疗保险结算，一个年度内违规金额达到总费用10%以上的；

（二）“两定点”年度考核分数低于80分的单位，在规定时间内整改不到位，再次考核分数仍低于80分的；

（三）因出售假药、劣药和禁售药品被职能部门查处的；

（四）经查实使用医疗保基金购买化妆品、食品、日用品等非医保药品，第一次暂停定点零售服务6个月，处10000元罚款，并追回违规费用；第二次发现上述行为的取消定点资格；

（五）违规集存他人社保卡（医保卡）10张以上，或以欺诈、伪造证明材料或者其他手段空刷、套刷、套取医保基金或医保待遇，二级以上（含二级）定点医疗机构当年度内累计超过10000元，二级以下定点医疗机构或零售药店当年度内累计超过2000元的；

（六）定点医疗机构连续两年未发生参保人员就诊记录的；已纳入定点的医疗机构或定点的零售药店，一年内未与所协议的医保中心签订协议的；

（七）经查实擅自联结医保网络为未批准纳入定点服务范围的诊疗科室、分支机构、协作机构，代刷社保卡的（期间所发生的医疗费用不予结算，并处擅自联结的定点服务单位违规医疗费用同等金额的罚款）；

（八）定点零售药店的执业药师年度内累计三次以上（含）不在岗的。

十五、本规定自发文之日起执行，之前相关规定与本规定不一致的，以本规定为准。

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