我国建立梯级医保制度可行性分析

我国建立梯级医保制度可行性分析

学生在《浅谈我国建立梯级医保体制的构想》（以下称《构想》）中简要的阐述了个人关于梯级医保制度的框架和构想，现就梯级医保制度可行性做出详细解释和分析。

现阶段，我国职工医保（灵活就业）、城镇居民医保、农村合作医疗已经在全国范围实行了广覆盖，这不仅是我们党和人民政府全心全意为人民服务的崇高意志的集中体现，而且也是我们党和人民政府以人为本、执政为民的执政理念的具体表现。

虽然医保的施行获得了不少收获，特别是得到了广大人民群众的青睐，但是我们也要保持一颗清醒的头脑，不能盲目为眼前一些成绩而沾沾自喜，而应去不断审视医保运行的状况，毕竟荣誉与问题也同时并存。为何如此所说，毕竟我国医保制度中“医院点菜别人买单”的结算机制特别是住院结算机制还没有完全改变。先进的医保结算制度一天不能施行，医保体系就将更加临近收不抵支的状态，国家承担的压力也将不断加大，先进的医保结算制度的建立也将会变的越来越紧迫。

413结算模式是熊茂友先生创造的一种先进的医保结算“芯片”，是经过了时间和历史实践检验的。学生认为即使如此，如若没有合适的医保体制与之相适应，而全盘施行413模式，不但无法良好的发挥其降低医疗浪费的独特威力，而且还将引起不少新的问题：

1、413结算机制将促使更多的医疗机构通过购买、兼并和托管等方式组建成大型医院集团，让更多的医疗机构（包括综合医院、专科医院和社区医疗卫生服务机构）成为“一家人”。但医院集团化、规模化发展会导致“店大欺客”时有发生。当医保基金全部按413模式运行，院方将出现“酒足饭饱”状态，可能导致其多接待少接待一个病人无所谓，反正他们手中掌握的医保基金足够使他们安安生生（这可能在大型医院集团的出现后发生）。毕竟发生这种情况后患者改签定点医院对院方的影响要一定时间才会发生，而且一个人或少部分人对医院的影响也很局限，而对患者的影响却是即时的。

2、随着医院规模的增加，监管难度逐渐增大。当医院发生了服务质量的投诉率、医疗事故率、满意度达不到标准等后，也许根据法规处理那些实力较小的医院还显得绰绰有余，一旦遇到规模较大的医院，特别是区域性的大型医院集团，想利用同样法规处理这些大型医院医院定是难上加难，暂停这种大型医院定点资格更近乎于不可能，毕竟这种情况影响结果就是大量医院职工和家属受牵连、老百姓看病难、区域性医疗瘫痪等社会矛盾的集中爆发，不仅影响社会和谐稳定，而且这也是党和人民政府所不愿意看到的。

3、医保基金全部按413模式拨付给医疗机构后，再想对医保待遇进行调节，无异于在老虎口里分肉，肯定将困难重重，也将会激起新的矛盾，也不利于医保待遇随着社会经济的发展而与时俱进。

4、一旦医保基金全部按413模式投给医院结算，则医保部门将大大减弱其医疗监管和牵制功能，从一定意义上沦为替医疗机构征收基金的“象征”，所以不可避免将引起医保部门的抵制，结果将是恰恰最需要413模式的医保经办机构也最排斥413模式。如此不仅对整个医保事业没有益处，而且还将阻碍先进的413结算模式的施行，导致我国医保压力越来越重。

5、无法满足人民群众多层次的医保待遇需要。人有老弱病残之分，有收入差距之别，每个人对医保待遇的需要也不尽相同。国家需要鼓励推行多层次的医疗保险：即缴费能力强的也可以多缴费，自然可享受更高的医保水平；缴费能力弱的则反之。也就是不同的参保缴费水平，应享受相应的医保待遇。（当然政府必须要帮助弱势人群。）如若不然，由于我国人口多，各地区发展不平衡，想用有限的资金去面面俱到，达到所有人员都拥有同样的待遇，这将使得政府背上沉重的财政负担，而且也会引发缴费高人群的不满，催生大锅饭心理，抵销人民的生产积极性，引发社会内部矛盾。

所以如何恰到好处的将413结算机制这块“核心芯片”植入一个合适的医保体制，事关医保事业的全局。

怀着对广大人民群众深厚的情意和对医保工作举轻若重的强烈责任感和使命感，结合宜昌市医保工作的实际运行情况，学生斗胆提出以下建议：在我国建立梯级医保体制，并将413结算模式的融入其中。具体构想如下：

将我国梯级医保体系划分三级，第一级是基础医保基金，第二级是补充医保基金，第三级是大额医保基金。基础医保基金是居民、农村合作医疗、职工（灵活就业）、生育保险等融合的产物，保障水平相当于现今的居民医保或农村合作医疗水平的这种低层次的医保。补充医保包括从上述医保基金分割出基础医保后剩余的基金，大额医保是保障限额以上的基金（暂不详论）。基础医保基金实行按人头付费的413结算机制，补充医保基金由医保部门掌握，对基础医保基金未报销的却符合报销目录的费用进行再次报销。基础医保基金按413模式大部投入给医院，其住院报销也按比率报销，此外补充医保将对基础医保进行补充报销。梯级医保体系的基础医保基金在施行413结算模式后，优越的413结算模式将逐渐促进医院走向集团化，规模化，且医院集团可拥有若干的三级、二级和一级医疗机构。（详细参见《构想》）

学生用举例子分析的方式解释一下运行模式：

条件1、住院医疗费用包括：统筹支付费用、自负费用、自费费用。

条件2、实行413模式的基础医保报销政策为医疗条件一般的一级医院住院甲类费用按70%报销，乙类60%（比率为虚构，非实际，以下皆同）；二级医疗机构甲类是60%，乙类50%；条件最好的三级甲类按50%，乙类按40%。

条件3、补充医保报销政策为对在基础医保报销后的自负费用部分按40%（此比率可适当调整，确保和过去职工医保报销比率相近）进行报销，全额自费费用不报销，超出上限部分进入大额。务求基础医保和补充医保的报销比率相对过去的职工医保等参保待遇没有明显降低，而且医保部门随时可以根据掌握的补充医保基金的运行情况，对40%这个值进行调整。

根据以上条件，假设有甲乙两个病人到医院住院：

情况1：甲患者为只缴纳了低水平的基础医保参保者。假设甲到签约基础医保的A医院集团住院，A医院集团包括若干的三级、二级和一级医疗机构。甲患者可选择住院待遇包括：条件一般的一级医疗机构，甲类费用按70%报销，乙类60%（比率为虚构，非实际，以下同）；条件较好的二级医疗机构甲类是60%，乙类50%；条件最好的三级甲类按50%，乙类按40%。因为基础医保全部实行了413模式，那么甲直接就在A医院集团结清自负部分就行了，其他报销费用医院自己买单，但A医院住院资料同样也要送到医保部门审核，用的非目录内或非报销的费用由医保部门扣除。由于基础医保实行自己点菜自己买单，那么A医院的医疗审核人员也会自觉严格审核，而医保部门将变被动为主动，主动去找医疗机构的“岔”，筛除A医院的“纰漏”，将违规基金扣还给补充医保基金。

虽然413医保政策有其自动调节的功能，但由于执行政策的人员都有主观能动性，人为故意或者疏忽均能导致医保基金浪费，所以医保机构再次审核是必需的，也能起到查缺补漏的监督和牵制功效。

情况2：乙患者为缴纳了包含基础医保、补充和大额医保的高级医保参保者。假设乙患者到签约的B医院集团住院，且选择为B医院的三级医院。由于乙患者缴纳了基础、补充和大额医保的高级医保，那么他出院后，基础医保那部分费用由医院自己买单，剩余的自负费用由补充医保报销，补充报销费用由医院结算，患者结清自己承担的那部分自费费用后，医院将住院资料送到医保部门结算，而医保部门也同样将对乙患者的住院资料进行审核，在医院身上“找茬”，防止不合理费用导致的基金流失。报销费用构成为：

1、由于该患者缴纳的医保包括实行413模式的基础医保和实行补充报销的补充医保，还有大额医保（此先略），那么基础医保费用费用医院自己“买单”，也就是说三级甲类50%和乙类40%报销由医院自己买单。

2、剩余的符合目录内的费用按照补充医保报销政策报销：三级剩余的甲类50%和三级乙类60%按照40%进行再次报销，计算下来补充医保报销的额度占甲总额的20%和乙类总额的24%。

假如医生发现患者有补充医保，从增加利润出发多开贵药，多开不合理检查，虽然会导致补充报销的不合理支出相应增加，但由于从宏观来看报销比率是基础医保报销比率一直占总额的高值（三级甲类50%和乙类40%），补充医保占总额低值（三级甲类20%和三级乙类24%），则医生这种拙劣的行为会导致出现医院杀敌五百自伤一千的情况出现，这样反而医院自身需要买单的费用将更多，到头来得不偿失，没有几个医院会愿意做这种亏本的傻事，而且当医院的效益与医生个人效益的挂钩后，医院和医生都会自觉制止这种情况的出现。

由于基础医保基金按413模式全部拨付给医院，这样换个方式理解，就相当于医院拥有基础医保基金这个“底薪”，医院为了多捞“奖金”，他们就更乐于去收治病人，乐于认真对待每个患者，这样他们才能更顺利的拿到医保经办机构手中控制的补充医保基金和大额医保基金这两个“奖金”，而不会拒绝病人或者少收病人。而且补充医保基金金额大额医保基金由医保经办机构掌握后，不仅医保机构不仅不会成为“象征”而且医保经办机构可以在自然灾害、通货膨胀等特殊时期时利用补充医保基金这个指挥棒对医疗待遇进行宏观调节，不断为人民群众服务。

如此以后，413结算机制不断发挥它有效降低住院费用的功能，促使补充医保基金结余将会彼消此长，不断增多，医保经办机构将有更多实力根据基金运行情况去对医保待遇进行调节，使得人民群众承受的医疗费压力也会大大减轻。

学生认为医保门诊的人头付费也决不可操之过急、盲目追求一步到位，全盘化的实行人头付费，定会造成历史矛盾的集中爆发。毕竟职工医保运行多年，如果一步到位职工也全部按照人头付费必然会引起很多人员不满，特别是每月靠医保卡里划账的退休人员不满。如果我们在正常施行医保卡月拨的同时，适当提高医保征缴，建立起按人头付费的门诊签约统筹，让两种不同门诊结算共同存在，不仅可以让已经有门诊医保刷卡的参保患者享受到1+1大于2的优惠，而且过去没有门诊报销的人员也能享受到门诊报销。门诊签约模式施行后，参保人未签约的基金等盈余也可以不断去填补门诊医保刷卡月拨的压力。

总体来看，不论是实行了413模式的基础医保，还是由医保部门掌握了补充医保基金和大额基金的高级医保均能发挥其抑制医疗费增长的优势，所以学生认为只在基础医保施行413结算模式，而补充医保基金和大额医保基金由医保部门掌握的梯级医保体系是完全可行的。

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