2019年济南医疗保险最新规定：报销范围、比例

2019年济南医疗保险报销范围

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

2、出诊费、检查治疗加急费（急诊除外）、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容（生活美容、医学美容）健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等;

2、各种减肥、增胖、增高项目;

3、各种健康体检;

4、各种预防、保健性的诊疗项目;

5、挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

6、出诊费、检查治疗加急费（急诊除外）、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容（生活美容、医学美容）健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等;

2、各种减肥、增胖、增高项目;

3、各种健康体检;

4、各种预防、保健性的诊疗项目;

5、牙科整畸、牙科烤瓷;

6、各种医疗咨询（不含精神科咨询）、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目;

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具;

3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。

（四）治疗项目类

1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源;

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

3、近视眼矫形术;

4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目;

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

参保人以下情况发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付：

一是因违反有关法律规定所致伤病的；

二是自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的；

三是整形、美容、矫正治疗的；

四是因引产、流产和实行计划生育手术发生的；

五是在境外发生的；

六是有第三者责任赔偿的；

七是其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。

2019年济南医疗保险报销比例

济南市职工医保住院费用报销比例，以及起付线标准的规定见下表：

同时还有二次报销的报销比例规定：在一个医疗年度内发生的住院和门诊规定病种医疗费用，经职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、20万元以下的部分统筹基金支付比例为60%，20万元以上（含20万元） 、40万元以下（含40万元）的部分统筹基金支付比例为70%；个人负担合规医疗费用1.2万元以下和40万元以上的部分统筹基金不予支付。

参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊规定病种医疗费用（含个人按一定比例负担部分），实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。

起付标准：省（部）三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构400元，乡镇卫生院200元。

大学生起付标准：三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构（含社区卫生服务机构及乡镇卫生院）200元。

一个医疗年度内，第二次住院的起付标准降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。门诊规定病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。一个医疗年度内居民医保最高支付限额为20万元（含个人自付部分）。

报销比例：参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院或门诊规定病种医疗费用，由居民基本医疗保险基金和个人按照以下标准分担：

少年儿童和按一档标准（300元）缴费的成年居民报销比例按以下标准规定：在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在一级医疗机构医疗和社区卫生服务机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付75%，个人负担25%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%。

按二档标准（200元）缴费的成年居民报销比例按以下标准规定：在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付35%，个人负担65%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付50%，个人负担50%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在一级医疗机构医疗和社区卫生服务机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付75%，个人负担25%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%。

大学生报销比例按以下标准规定：在三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%；在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可咨询济南市社保中心。

济南市人力资源和社会保障局

地址：济南市历下区龙洞路龙奥大厦5楼

咨询电话：0531-12333

邮编：250102

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