以百姓的满意为标准——四川省广元市医保部门深化 “放管服” 改革纪实

“现在的医保政策好，不但报的多，而且报销也挺方便。要不是他们帮忙联系， 我的9000多元费用，估计就没法报了。” 日前，谈起对医疗保险的感受，四川省广元市65岁的退休人员吴光珍说。

吴光珍的感受来自于亲身的经历。吴光珍是一名因肾功能衰竭而长期接受血液透析治疗的患者。广元市为减轻此类参保患者的个人负担，将血液透析的治疗纳入门诊特殊病种之中，按86%的比例报销医疗费用。不久前，吴光珍去异地工作的孩子家住了一段时间，在异地发生了9000多元的血液透析费用。近日回到广元市后，她到市医保局的服务窗口报销费用时，却发现异地定点医院将她的血透费用开为“住院费用”。按照广元市医保政策规定，没有住院、出院证明的住院费用是不能报销的。吴光珍一下懵了，不知该如何办好。医保服务窗口的工作人员先稳定好她的情绪，然后通过电话与异地的医保部门、治疗医院进行了联系，得知异地的医保政策规定，血液透析费用均开“住院费用”报销。工作人员又在网上找到异地的政策文件，将其打印作为附件贴在报销档案中，终于为吴光珍报销了在异地的血液透析费用。

近年来， 广元市医保部门以“放管服”改革为牵引，围绕解决企业、 群众办事的 “痛点” “堵点” “难点”等问题，开展了 “医保服务疏堵去痛解难”专项行动。他们结合工作实际， 坚持问题导向、站在群众视角，对医保领域的公共服务事项进行了一次广泛的调查和全面 “体检”，进一步优化了服务流程和质量。正如广元市人社局局长匡顺华所说： “深化 ‘放管服’改革，就是要以人民利益为中心，以百姓的满意为标准。”

优化流程：疏百姓办事之堵点

9月27日，广元市利州区退休人员毛女士在异地为女儿照看孩子期间不小心摔倒， 造成了髌骨骨折，被紧急送到医院治疗。因是意外伤害入院治疗，她只在医院填写了一份医保病人意外伤害入院登记证明表后，就可在治愈出院时异地刷卡即时结算了。 毛女士感慨地说： “现今真是方便了。过去外伤住院费用报销，要社区和医生开证明、 个人写承诺书等许多证明材料。现在只填一个登记表，住院费用不回当地就能报销。真好！”

为提高医保经办中百姓办事的便捷性， 广元市医疗保险管理局通过 “医保服务疏堵去痛解难”专项行动，减少了43项事项的证明材料， 全部经办事项实现了“最多跑一次”，其中18个事项实现了 “马上办”。他们还通过大力推进线上服务和网络结算， 使部分办事事项全程网上办理、 一次不用跑。

广元市医疗保险管理局副局长寿志涛告诉记者，在优化医保经办流程中，我们既要方便群众办事，又要通过强化内部管理或相关措施，保证医保基金的安全，为百姓管好救命钱。她举例说，在方便百姓异地就医住院即时结算的同时，为避免定点医院借机将费用较高的病人转向外地，给医保基金带来冲击，广元市制定了定点医疗机构病人转院的总额费用考核办法。这一办法的具体做法是，以每个定点医院前三年外转病人的医疗费用为基数，制定出该医院外转病人医疗费用的总额。医院外转病人的医疗费用与其医院的医保费用总体考核挂钩。这样就做到了既保证外转病人的医疗费用即时结算，也避免了个别医院的投机行为和无序的就医“满天飞”现象的发生。

动态准入：去百姓心中之痛点

10月16日，对广元市旺苍县众森大药房中医堂坐堂诊所老板何万军来说， 是个特别值得庆贺的日子。 因为从此开始， 他的诊所成为广元市的医保定点， 参保患者在这里看病、 拿药可以刷医保卡报销结算了。

为解决 “医保服务疏堵去痛解难”调查中群众和医药机构反映的看病购药难和入定点难的问题，广元市医疗保险管理局9月26日印发了《广元市基本医疗保险协议医药机构准入经办规程》，本着 “自愿、宽进、 严管、 属地、 便民” 的原则，变过去的每年一次的定点医药机构集中竞争准入为动态式准入，只要医药机构取得了国家相关的资格证书，并具备了为参保患者服务的硬软件标准，都可向属地医保经办部门申请，经审核条件具备，并与医保部门签订 《广元市基本医疗保险医药机构服务协议》的，都可及时成为医保定点，为参保人员提供医疗服务。

谈起此项改革，广元市医疗保险管理局局长淳平说，在信息化建设较为成熟的今天，让更多符合条件的医药机构进入医保定点范围，有利于让参保者享受到更便捷的服务，有利于医药机构的相互竞争。为了保证医保基金的安全，防止医药服务中违规骗保现象的发生，他们同时建立起了严格的退出机制。如伪造医疗文书、 财务票据或凭证、虚构医疗服务、串换药品或诊疗项目等方式骗取医保基金的；上传虚假数据且金额较大或协议期内两次以上传输虚假数据的；都将被终止服务协议，且两年内不得再次申请医保定点。

优质服务：解百姓办事之难点

走进广元市政务服务大厅，自助查询机前有工作人员帮助查询， 等候休息区内有沙发座椅、饮水机、 政策公告栏； 在井然有序的综合人社服务窗口前， 每个服务窗口都摆放着印有工作人员照片、姓名、职务、职责、监督电话的公示牌，窗口边都摆放着医疗费用结算办事指南、 定点医药机构备案办事指南、 异地就医费用结算办事指南……一系列的宣传单。在这里， 办事群众享受着人社工作的各项服务。

不久前， 广元市朝天区60多岁的王先生遇到了一件为难事。他老伴是一位白血病患者，治疗药品中有一种药不在医保报销目录内，费用不能报销不说，这种药品在本市医院里还拿不到，每个月他都要为拿药专门跑一次省会成都市。考虑再三，王先生找到了广元市医疗保险管理局异地结算科科长刘庆利。刘庆利先为他讲解了医保药品目录制定的相关政策，让他理解为什么不是每一种药品都能报销。为了解决王先生的老伴治疗药品本市拿不到的问题，刘庆利联系了王先生老伴看病的医院，经与医院多个部门协商，医院根据患者的药品使用量，定期从药品供应商处进相应量的药品，从此王先生再也不用为购药而跑成都市了。

谈起优质服务，广元市医疗保险管理局负责服务大厅工作的副局长张海根说： “在深化 ‘放管服’改革中，我局强化主动服务意识，持续推进服务优化和作风转变，推出了首问负责制、一次性告知制、限时办结制、全程代理制、责任追究制、预约服务制、上门服务制等诸多创新服务方式。这些服务在方便群众的同时，却增强了工作人员的工作量， 增强了我们的公仆意识。如减少了办事者的证明材料，办理中的许多证明材料就需要我们到相关政府信息库中去调取。” 他指着服务窗口里的打印复印机说，“就说参保者通过网络办理异地就医手续，其背后是办事工作者为其打印了许多相关材料。但也正是这些一点一滴的服务，彰显出了政务工作者的民生和公仆意识。”（本报记者 王伟）

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