医疗公平、 社会治理与医保责任——关于政府公平配置医疗资源的三个问题

医疗是人力物力成本高昂且不断趋高的健康照护服务。 由于我国医疗趋利性越演越烈， 致使一些人大谈免费医疗。 其实， 世界上没有免费医疗， 人们的期望是政府按需公平分配医疗资源。 如果政府没有这个能力， 免费不一定能够实现医疗公平性， 反而可能因黑箱操作而变得更加不公平。

英国是免费医疗模式的代表。在英国， 政府将医疗预算资金委托非营利的信托基金管理， 按照正三角形原则将大头预算留给提供签约服务的全科医生团队， 小头留给专科医院； 允许专科医院自己定价，全科医生治不了的就带签约患者去找专科医院， 但预算资金随人走；全科医生很少开药， 医疗行为尤其审慎， 如果乱开药、 乱治疗就没人与其签约了。 可见， 英国政府在利用社会契约与市场配置相结合的机制改善国家医疗服务体系（NHS）。

在当今中国， 政府用什么机制才能按需公平分配医疗资源以满足免费医疗的愿望呢？ 如果特权特需医疗的诟病不解决， 特需医疗费用占比越来越高， 政府能公平配置医疗资源吗？

何为医疗公平性？

医疗公平即指合理配置医疗资源， 让人人享有合理的基本健康照护，这是1977年世界卫生组织提出来的目标， 即医疗保障的内涵。 在世界卫生组织194个成员国中， 约有34%的成员国学习上述英国免费医疗模式， 却很难学到英国后期改革的经验； 约有65%的成员国学习德国的社会互济与社会治理相结合的医疗保险模式。 中国试图学习德国走社会互济的医疗保险模式， 但还有很多质的差别。 总之， 检验一个国家医疗公平性有三个评价指标，即人人享有、基本目录、合理医疗。

首先， 我国基本做到人人参加基本医疗保险 （覆盖人口的95%），为此在2016年我国政府获得 “国际社会保障协会社会保障杰出成就奖”。 相比之下， 美国还有至少3000万人没有参保 （由政府买单的急诊），奥巴马政府的 《平价医保法案》 解决了部分贫困人口的参保问题，但被特朗普政府叫停了。然而，我国还有少数人未参保， 还有很多参保人尚未真正得到基本医疗服务。其原因有： 一是边远地区社区全科医疗服务缺失， 城市和近郊的社区医疗信任度也不高， 居民就医可及性不足； 二是公立大医院跑马圈地的虹吸效应并没有停止， 甚至可能演化为地方政府追求白色GDP的竞赛， 参保人治病之前的路费、 挂号费、 检查费、 医师费和住院押金等快速增长， 就医门槛不断增高； 三是民营企业发展困难、 个体就业人数增加， 导致未保人数缓增、 断保人数也缓增； 四是起付线、 封顶线和支付比例等 “算数手段”，没有促进建起激励医生和抑制道德风险的机制。

其次， 基本医疗目录应当覆盖危及国民健康与生命的常见病和罕见病， 其保障水平应与国家经济发展水平相适应。经合组织 （OECD）主要国家的数据显示， 一个国家进入老龄社会时人均GDP达到一万美元，卫生支出约占6%，其中医疗费用占2%、预防康复费用占3.5%、护理费用占0.5%， 国民均寿＞75岁；进入深度老龄社会时人均GDP达到两万美元，卫生支出约占8%，其中医疗费用占3%、 预防康复费用占4.0%、 护理费用占1.0%， 国民均寿＞80岁； 进超级老龄社会时人均GDP达到四万美元，卫生支出约占10%，其中医疗费用占4%、 预防康复费用占4.5%、 护理费用占1.5%，国民均寿接近85岁。其中，政府出资应约占30%、社会互济约占45%、个人出资约占25%， 医疗服务价格弹性＜1，即从宏观上解决“看病贵”的问题。我国接近深度老龄社会，人均GDP接近一万美元，卫生支出占GDP的6.2%（2016年），政府出资达到30%、社会互济不足45%、个人支出大于25%， 国民均寿接近77岁。可见，宏观数据基本达标。但为什么社会满意度不高？问题恰恰出在政府主导医疗资源配置，全科医生少、专科医生多，财政和医保资金用于全科的不足20%，用于专科的大于80%。正如十九大报告指出的，这是“不平衡不充分”的问题。

最后， 医疗合理性由可及、 安全和成本三个要素构成铁三角定理，缺一不可。 可及性即指前述的正三角形资源配置结构， 应当制定相关评估指标， 进行数据分析， 并纳入各级政府公共政策和公共管理的绩效考核指标， 从根本上抑制公立大医院虹吸基层医疗资源和地方政府追求白色GDP的危险倾向。安全性即指将质量管理与质量支付作为医疗机构的生存线， 降低由于误诊、感染、 滥用药物等造成的死亡率，改变按照数量发展和数量付费的落后支付模式。 成本即指利用评估、拨款、 医保付费等手段激励医疗机构建立控费提质的内生机制， 提高医保基金的使用效率， 减少道德风险和过度医疗。

综上所述， 在政府失灵和市场不灵的情况下， 任何一项行政措施和单项行动计划均很难实现医改目标， 我们需要打出综合治理的组合拳， 在政府和市场之间走社会治理之路。

何为社会治理？

治理即指利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排和实施过程。一要明确和尊重医 （含药护技管）、患者和医保参保人的主体地位和权益， 特别要尊重医生的权益， 让他们参与改革的全过程。 二要按照《社会保险法》 第31条的规定， 医保经办机构与医疗机构建立医疗服务协议关系 （社会契约），从而规范医疗行为； 以平等的社会契约机制取代定点管理模式， 包括建立协议管理台账、 医疗服务基于疾病分组大数据的打包定价机制、 单项协商定价采购平台 （药品、 医用设备、器械、耗材、消毒等）。三要制定能够实现多方共赢的支付政策， 按照疾病分组和随机均值定理进行打包定价、 结余留用， 并按照预定值进行预付制， 继而验证各项成本的合理性。 综上所述， 在宏观上确保医疗保险基金收入， 并控制医疗费用增长率； 在中观上， 建立医疗保障和医疗机构的合作机制， 医疗保险基金支付与医疗服务绩效挂钩， 按照医疗服务的质量进行付费； 在微观上， 保障每一名参保患者获得合理的基本医疗照护服务。

综上所述， 中国正在走上介于英国医疗信托基金 （经办机构） 和德国社会治理 （社会契约） 之间的发展道路。 改革开放之后的中国引入了市场机制， 已经不同于朝鲜和古巴， 不可能回到由政府提供低水平的公共卫生和基本医疗的时代了。我们要面对现实， 努力在政府和市场之间走第三条道路， 即通过社会治理实现社会均衡。这是必由之路，是中国社会必须要面临的挑战。

何为医保责任？

1998年-2014年间， 是中国第一代医保人成长的历史， 中国实现了从免费型劳动保险向缴费型社会医疗保险转型。

2010年 《社会保险法》 出台以后，直至2014年人社部印发的 《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》 （人社部发 〔2014〕54号）引入智能审核、2017年国务院办公厅印发的 《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （国办发 〔2017〕55号） 引入支付方式改革 （即定价机制改革），中国医疗保险进入新的发展阶段，医保人的职责从管理医保基金的出纳，转为建立医疗服务治理机制的操盘手，由此进入第二代医保人的发展历史。国家医保局和医疗保险经办机构作为参保人的法定代理人，是医疗服务协议的甲方，要依法履行甲方先行要约的权责，如医疗保险经办机构作为参保人的法定代理人，既要认真履行甲方先行要约的权责，也要尊重医疗机构和医疗服务商的要约与反要约。以2018年抗癌药医保准入专项谈判为例，医保部门开展了征求企业意见、组织专家评审、遴选谈判药品品种、疗效评估、经济学评价、未来基金使用测算与预算影响分析等谈判前的准备工作， 以确保谈判公平进行， 最终以量换价， 实现患者、医院、药企、医保基金四方受益。

综上所述， 在培育社会治理机制的过程中， 医保人既是创新者，也是自我革命者， 在发展理念、 知识结构、 工作方法等多方面均需要有质的变化。（杨燕绥 作者单位：清华大学公共管理学院）

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