加快推进分级诊疗 破解医改困境

今年8月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发 《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，提出加快推进医联体建设，推进分级诊疗“区域分开、城乡分开、上下分开、急慢分开”。自新医改以来，我国大力推行分级诊疗制度，优化卫生资源配置，规范就医秩序，缓解居民看病贵和看病难等问题。目前分级诊疗制度的实施现状如何？我国分级诊疗制度有哪些模式？还需要在哪些方面继续完善？近日，记者采访了中国药科大学国际医药商学院副教授陈在余。

分级诊疗初显成效

记者：目前我国推行分级诊疗制度的总体情况如何？

陈在余：近几年，在国家相关政策的指导下，我国分级诊疗政策体系正在逐步建立并完善，基层医疗卫生机构医疗服务量不断增加。根据 《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2017年基层医疗卫生机构诊疗量达44.3亿人次，比上年增加0.6亿人次，涨幅（1.4%）较去年增加0.7个百分点。其中，乡镇卫生院和社区卫生服务中心 （站）门诊量占门诊总量的23.0%，所占比重比上年上升0.3个百分点。2017年基层医疗卫生机构入院4450万人 （占18.2％），比上年增加285万人，涨幅 （6.8%）较去年增加3.6个百分点。

国家卫健委有关数据显示，截至2017年底，全国分级诊疗试点城市已达到321个，占地市级城市总数的94.7%。2017年全国县域内就诊率达到82.5%，较2016年末提升2.1个百分点；全国上转患者1455万例次，下转患者483万例次，同比分别增长99.8%和91.2%；上级医疗机构向基层派出专业技术和管理人才13.5万人次，基层医务人员赴上级医疗机构进修学习11万人次，同比分别增长12.4%和20.8%。从公布的数据中，可以看出我国推进分级诊疗制度取得良好效果，基层医疗服务能力有效提升，双向转诊成效逐渐显现，医务人员人才流动进一步活跃。

各地逐渐形成五种模式

记者：目前我国的分级诊疗制度有哪些模式？

陈在余：全国各地陆续探索实施分级诊疗制度建设，已积累了一定的经验，为完善我国分级诊疗体系发挥了重要作用。但由于各地经济卫生发展状况不同，分级诊疗的实施模式在各地也不同。

目前，各地实践中比较典型的模式有五种：

一是家庭医生签约服务式分级诊疗模式。以上海市和浙江省杭州市为代表，即全科医生与辖区居民签定家庭医生合同。根据合同，医生为签约家庭提供综合、全方位的健康管理服务。

二是医疗保险政策引导式分级诊疗模式。该模式将医疗机构转诊的落实情况与医疗保险定点资格挂钩，同时全面开展总额控制付费，引导患者合理就医。当前，青海省就是采用此种做法。

三是医联体式分级诊疗模式。它通常由一个区域内的三级医院、二级医院和社区卫生服务机构联合组成，在医联体内部实现资源共享、信息互通、双向转诊，这主要以北京市和江苏省为代表。

四是慢性病管理式分级诊疗模式。以大医院专科医师、基层家庭全科医师和健康管理师共同组成的“三师共管”的创新机制探索实施分级诊疗制度。目前，福建省厦门市采取该模式。

五是以诊疗病种为抓手的分级诊疗模式。这是以常见病、慢性病、多发病为切入点的分级诊疗模式，以安徽省为代表。

不同地区的分级诊疗模式具有创新性，已初步取得一些成效。

推行过程中四大问题亟待破解

记者：当前，我国分级诊疗制度在推行过程中还存在哪些问题？

陈在余：首先，基层卫生机构服务能力不足。基层医疗机构是否具备相应的接诊能力是分级诊疗制度能否成功推行的关键。根据 《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》的数据，占总数94.2%的基层医疗卫生机构，提供的诊疗人次为总诊疗人次的55.1%；占医疗机构总数3.0%的一、二、三级医院，提供的诊疗人次占比为41.2%。由此可知，我国存在基层卫生服务能力有限以及资源利用不充分问题。同时，专业素质较高的技术人员容易受基层医疗卫生机构工资水平较低以及发展前景不大的影响，不愿到基层工作。

其次，医疗机构功能定位不明确、信息不能共享。拥有较强实力的大型医院绝大部分的工作是对常见病症的诊治，不能将较多医疗资源应用于疑难杂症的救治与处理，而基层医疗机构卫生资源闲置。此外，各级医疗机构之间缺乏良好的沟通与交流，没有完善的信息共享平台，转诊困难。

再次，缺乏统一、有效的转诊标准和制度。现如今，由于我国分级诊疗还处于初期阶段，各省各地区的诊疗标准不一，没有明确的向上或者向下的转诊标准。标准的缺失导致我国转诊系统非常混乱，成为转诊的一大难题。

最后，缺乏激励约束措施及监管制度。转诊制度在我国目前还缺乏清晰的监督管理制度，在很大程度上难以约束医、患、保三方的行为，由此引发的一系列问题阻碍着分级诊疗制度的实施。

分级诊疗制度建设任重道远

记者：在完善分级诊疗制度方面，您有何建议？

陈在余：分级诊疗制度建设涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性。我国分级诊疗制度在走向成熟的道路上任重而道远，不可能一蹴而就，需要各级地方政府和相关部门坚持不懈地共同努力。

第一，要重视第一层级基础医务人才的培养，加大对基础医疗机构的重视，提高基础机构的资源配置水平。建立起相应的医生培养制度，并改善基础医务人才的生活待遇，促进第一层级医疗机构的大力发展。同时，建立城市医疗集团和县域医共体综合绩效考核制度和动态调整机制，充分发挥绩效考核的指挥棒作用，重点考核医疗资源下沉情况。要将三级医院医疗资源下沉、对基层医疗卫生机构帮扶以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等纳入考核指标，引导各级各类医疗机构落实功能定位。

第二，必须明确不同医疗机构的功能定位和诊疗范围，同时加大对信息化建设的投入，实现信息共享。加强医疗机构的互联互通，促进共同进步发展，形成有序的分级诊疗模式，让医疗服务系统发挥最大功能。各地要积极落实国务院办公厅 《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医联体、医共体使用电子健康卡实现基层首诊、远程会诊、双向转诊“一卡通”，为居民提供连续医疗服务。医联体内应充分借助人工智能等技术手段，提高基层医疗卫生机构基本医疗服务能力，医联体内医疗机构间实现检查检验结果实时查阅、互认共享。

第三，不断完善医疗保险政策，注重医疗保险政策与双向转诊制度的紧密衔接，使其充分发挥引导作用，改善居民无序就医的行为。医保部门应推进医保支付方式改革，探索对城市医疗集团和县域医共体实行医保总额付费，制定相应的考核办法，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，真正形成共同体。

第四，借鉴英、美发达国家的分级诊疗制度，取其精华，制定合理的、符合当代中国现状的分级诊疗制度，明确操作细则与实施情境，缩小不同地区之间的制度差异，使分级诊疗制度逐渐成熟起来。（记者李小彤）

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