青海省城乡居民医疗保险政策问答）

   为方便我省城乡居民参保群众了解医疗保险政策，我们根据《关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知》（青政〔2012〕49号）、《关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知》（青政办〔2016〕81号）、《关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹工作有关问题的通知》（青人社厅发〔2016〕105号）、《关于调整和统一全省城乡居民基本医疗保险“三个目录”乙类项目个人自付比例有关政策的通知（试行）》(青人社厅发〔2016〕144号)、《关于调整全省城乡居民医疗保险有关政策的通知》(青人社厅发〔2017〕29号)、《关于提高2018年度全省城乡居民医保筹资标准的通知》(青人社厅发〔2018〕42号)和《关于调整全省城乡居民建档立卡贫困人口大病医疗保险政策有关问题的通知》(青人社厅发〔2018〕75号)等文件精神，对我省城乡居民医疗保险政策进行了梳理，现解读如下：

1、参保范围是什么？

户籍在本省且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民；在省内中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿；在省内高校（含民办高校、科研院所）的全日制本专科生、研究生；新生儿。上述人员不得重复参保和交叉享受待遇。

2、如何参保缴费？

城乡居民以个人名义到居住地参保；大中专、中小学校、中等职业学校、特殊教育学校学生以及托幼机构在园幼儿以学校为单位统一参保；新生儿在出生后6个月内到居住地参保。

3、城乡居民基本医疗保险什么时候开始参保缴费？

每年9月1日至12月31日为集中参保缴费时间。当年出生的新生儿，办理参保时间为出生之日起6个月内。

4、城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准是多少？

   城乡居民基本医疗保险实行个人缴费、政府补助和社会多方筹资相结合的筹资机制?全省城乡居民基本医疗保险实行统一的个人缴费和财政补助标准，省、市(州)级财政补助按8∶2比例承担,逐步提高个人缴费标准?具体标准每年向社会公布?

5、城乡居民医疗保险的待遇享受期是如何规定的？

城乡居民医保待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。新生儿自出生之日起6个月内办理当年度参保缴费手续的，从缴费之日起享受当年基本医疗保险待遇。

6、城乡居民基本医疗保险普通门诊待遇是如何规定的？

普通门诊统筹基金按人均40元从统筹基金中划转建立，参保人员个人不缴费。对参保城乡居民在一级及以下基层定点医疗机构就医且符合基本医疗保险“三个目录”范围内门（急）诊医疗费用，每次按50%的比例予以报销，每人每年统筹基金累计报销额度不超过120元。在一级及以下基层定点医疗机构以外就医的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。参保城乡居民享受门诊特殊病慢性病待遇的，普通门诊待遇可正常享受；住院期间不享受普通门诊待遇。

7、城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种有哪些？

全省城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种统一为25种。具体包括：糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫。

8、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病报销比例和报销金额是多少？

门诊特殊病慢性病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病４个病种的统筹基金年最高支付限额为10000元，其他21个病种每人每年最高支付限额为2000元。同时患多种慢性病特殊病的人员，按病种最高限额标准执行。

9、城乡居民住院起付标准是多少？

全省城乡居民基本医疗保险住院起付标准和住院费用报销比例按照定点医疗机构级别设定。三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院起付标准分别为1500元、600元、100元。

10、城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比例是多少？

参保城乡居民三、二、一级定点医疗机构政策范围内住院费用报销分别为70％、80％、90％。

11、城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额是多少？

全省参保城乡居民年度内符合基本医疗保险政策规定的医疗费用每人每年累计最高支付限额为10万元。

12、城乡居民基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准乙类项目的个人自付比例是如何规定的？

（一）药品目录乙类项目个人自付比例

单价范围	100元（含）以下	100元—300元（含）	300元以上
自付比例	20%	30%	40%

（二）诊疗项目乙类项目个人自付比例

单价 范围	100元（含）以下	100元— 2000元（含）	2000元— 5000元（含）	5000元以上
自付 比例	20%	30%	40%	50%

（三）医疗服务设施标准

城乡居民基本医疗保险住院床位费实行最高限额标准管理，最高限额标准为30元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。

（四）医用耗材乙类项目个人自付比例

单价范围	200元（含）以下	200元—5000元（含）	5000元—20000元（含）	20000元—50000（含）
自付比例	20%	50%	60%	70%

城乡居民基本医疗保险医用耗材实行最高限额标准管理，最高限额标准为5万元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。

（五）血制品和吸氧费

 血制品（不含药品目录内品种）和吸氧费个人先自付50%后按政策规定报付。

13、城乡居民生育医疗费用如何支付？

符合计划生育政策的参保城乡居民中，农村居民生育医疗费用从重大公共卫生服务专项资金中按规定补助500元后，剩余部分按城乡居民基本医疗保险政策规定报付；城镇居民生育医疗费用按城乡居民基本医疗保险政策规定报付。

14、哪些人员能享受我省城乡居民大病医疗保险？

我省参保城乡居民政策范围内住院医疗费用个人自付超过5000元以上部分、建档立卡城乡居民贫困人口个人自付超过3000元以上部分的人员均可享受城乡居民大病医疗保险。

15、城乡居民大病医疗保险待遇支付具体规定？

城乡居民大病医疗保险所需资金按年人均80元的标准从统筹基金中划转建立，参保人员个人不缴费。参保城乡居民政策范围内的住院医疗费用个人自付部分超过5000元起付标准的，纳入大病医疗保险报付范围，按80%的比例给予二次报付；建档立卡城乡居民贫困人口政策范围内的住院医疗费用个人自付部分超过3000元起付标准的，纳入大病医疗保险报付范围，按90%的比例给予二次报付。大病医疗保险，不设封顶线。参保城乡居民住院期间使用的医用耗材，在基本医疗保险政策范围内报付后，剩余部分，单价在5000元以内的，直接纳入大病医疗保险范围按政策报付；单价在5000元（含）以上，按50%纳入大病医疗保险范围按政策报付。

16、我省城乡居民差别化支付政策是如何规定的？

参保城乡居民实行分级诊疗制度。未办理分级转诊手续或未按分级诊疗政策规定就诊的，医保报销比例在原政策规定的基础上下浮10%。符合转诊条件需转下级定点医疗机构进行康复住院治疗的，接收定点医疗机构取消医保报销起付标准。在非定点医疗机构住院治疗或未按规定转省外治疗的，执行30%的保底补偿政策。

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