天津市关于印发2019年度居民基本医疗保险宣传提纲的通知（津人社办发〔2018〕268）

（六）意外伤害

1．意外医疗。参保人员发生的6000元以下的医疗费用（含门急诊），报销比例为70%；6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%；最高支付限额为35万元。

2．意外伤残。因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元；伤残等级为3级的，补助2.5万元；伤残等级为2级的，补助3万元；伤残等级为1级的，补助3.5万元。

3．意外身故。参保人员意外伤害死亡的，按照规定标准对其法定继承人一次性给付。

六、结算管理

（一）联网结算

1．参保人员发生基本医疗保险、大病保险医疗费用，实行联网刷卡结算，即时报销，个人只需承担应由本人负担的费用。对纳入城乡医疗救助范围的低保、低收入家庭、特困供养、优抚和重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医保、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。

2．已怀孕参保人员应于怀孕后12周内，由本人持居民身份证到现居住地或户籍地基层定点服务机构办理妊娠联网登记。因特殊原因不能联网办理的，应及时到参保所属区社保分中心办理；如委托他人办理的，还需出示代办人的居民身份证。办理妊娠登记后，发生的生育医疗费用实行联网刷卡，即时报销。

（二）垫付报销

1．居民基本医疗保险和大病保险

参保人员产生的垫付医疗费用，居民基本医保与大病保险一同申报。申报受理时限截止到次年3月31日。

（1）受理审核

以行政村和家庭为单位参保的人员凭相关材料到参保地所属乡镇（街道）劳服中心申报。以学校、托幼及福利机构为单位参保的人员由所在区学生医保服务中心或所在机构负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料等，每月到所在地区社保分中心申报。因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构的学生儿童，本市户籍的由所属街镇劳服中心负责；非本市户籍的由所属区社保分中心负责，统一按照垫付报销流程办理报销手续。

（2）费用支付

医疗保险报销医疗费用原则上实行社会化发放。医疗保险经办机构通过代理支付的银行，每月将审核报销金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地街镇劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。

2．居民生育保险

参保人员申报垫付医疗费前未办理生育登记的，应在申报医疗费的同时补办登记手续。街镇劳服中心或区学生医保服务中心负责受理补办材料，汇集后报送至社保经办机构，社保经办机构应在规定时间内补办登记手续。

（1）受理审核

以家庭或行政村为单位组织参保的人员，在所属社区工作站或街镇劳服中心申报垫付医药费；以院校组织参保的学生，到所在区学生医保服务中心或学校申报垫付医药费，学生医保服务中心或学校负责统一归集单据及相关材料、到所在地社保分中心录入信息、报送申报材料等工作。

（2）费用支付

社保经办机构按月将应支付金额划入居民（学生）社会保障卡银行账户。对暂未领取社会保障卡的，在办理垫付医疗费用申报手续时，应同时办理结算账户开立手续。

3．意外伤害附加保险

（1）报案

对于意外伤害或意外伤残的情况，应在5日内通过拨打服务电话或到受理网点现场办理等方式报案；对于参保人员意外死亡的，其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。学生儿童参保人员报案，可拨打服务电话4006596193；成年居民参保人员报案，可拨打服务电话4006596196；职工参保人员报案，可拨打服务电话4006114196。

（2）申报

参保人一次治疗结束或意外死亡后，参保人或法定继承人应当及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或法定继承人可以书面委托他人代为申报。

参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。参保人在规定时效内申请给付的，发生的后续治疗费用，纳入费用发生年度的意外伤害附加险给付范围。

（3）理赔

参保人或法定继承人在申报给付后，经受托保险公司审核属于意外伤害给付范围的，一般应当自申报之日起，二十个工作日内完成资金赔付工作；对于需要查勘取证的复杂情形，应当在三十五个工作日内完成资金赔付工作。

经审核不属于意外险给付范围的，应当在审核完毕后三个工作日内，向参保人或法定继承人出具不予理赔通知书。

（4）伤病同治

参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害附加险给付，疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。其中，经诊断由癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中四种突发疾病造成身体伤害的，所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

经受托商业保险机构审核不属于意外伤害附加险支付范围的，医疗保险经办机构应当及时受理申报，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用按规定审核支付。

（5）异地意外伤害报销

参保人在异地发生的意外伤害医疗费用，按照我市基本医疗保险参保人员异地就医管理的有关规定，由意外伤害附加险资金给付。

（6）待遇衔接

参保人于2018年4月30日（含）前发生的意外伤害医疗费用、意外伤残和意外死亡理赔事项，继续由原承办商业保险机构（光大永明人寿保险公司和中国人民健康保险股份有限公司天津分公司）分别按照本市意外伤害险有关规定负责赔付，直至2020年4月30日。

参保人于2018年5月1日后发生的意外伤害医疗费用、意外伤残和意外死亡理赔事项，由承办该区域的商业保险机构按照本市意外伤害险有关规定赔付。

2018年4月30日（含）前发生的意外伤害，在2018年5月1日后仍需要继续治疗的费用，由意外伤害医疗费用发生时间的承办商业保险机构按照本市意外伤害险有关规定赔付。意外伤残或意外死亡保险金由意外伤害发生时的承办商业保险机构予以给付。

（7）承办商业保险机构服务区域

①职工意外

中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负责承办和平区、南开区、河北区、津南区、滨海新区、武清区、宁河区、宝坻区参保职工基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

泰康人寿保险有限责任公司天津分公司 负责承办河东区、河西区、红桥区、西青区、北辰区、东丽区、静海区、蓟州区参保职工基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

②成年居民意外

中国人民健康保险股份有限公司天津分公司负责承办和平区、南开区、河北区、津南区、滨海新区、武清区、宁河区、宝坻区参保成年居民基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

光大永明人寿保险有限公司负责承办河东区、河西区、红桥区、西青区、北辰区、东丽区、静海区、蓟州区参保成年居民基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

③学生儿童意外

中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负责承办河东区、南开区、西青区、津南区、滨海新区、武清区、宁河区、宝坻区、静海区、蓟州区参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司负责承办和平区、河西区、北辰区参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

阳光人寿保险股份有限公司天津分公司负责承办河北区、红桥区、东丽区参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

七、肺结核病待遇

（一）登记。对于经本市结核病定点医疗机构确诊的肺结核病参保患者，持本人身份证或户口本、社保卡，在肺结核定点医疗机构办理登记手续；异地居住参保患者在异地就医前，需持身份证或户口本、社保卡、居住地医院出具的相关材料，到参保地社保分中心办理结核病就医登记手续。一次登记有效期为一年。

（二）待遇水平。对于符合规定的参保患者，在享受基本门诊待遇的同时，可额外享受肺结核门诊报销待遇。在肺结核定点医疗机构发生的门诊医疗费用，不设起付线，按照门诊特定疾病的报销比例审核支付。年最高支付限额，普通肺结核患者1万元；耐药肺结核患者1.8万元，与基本医疗保险住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。

八、“儿童两病”待遇

（一）保障范围。连续参加本市居民基本医疗保险满3年（含）以上，并经本市儿童两病定点医疗机构确诊的0-14周岁儿童孤独症谱系障碍患儿、0-6周岁脑性瘫痪患儿（以下简称“两病患儿”），在儿童两病定点医疗机构门诊就医发生的基本医疗保险政策范围内的医疗费用，纳入居民基本医疗保险保障范围。

享受医疗救助、优抚补助等待遇的特殊人员以及年龄不满3周岁的本市户籍两病患儿，不受连续参保缴费年限限制。

（二）报销比例。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的政策范围内门诊医疗费用，按照55%的比例报销。

（三）最高支付限额。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的门诊医疗费用，儿童孤独症谱系障碍年最高支付限额为3万元；脑性瘫痪年最高支付限额为4万元。最高支付限额与居民基本医疗保险住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。

（四）起付线。两病患儿在儿童两病定点医疗机构门诊治疗儿童两病的起付标准为500元，一个年度内发生住院和门诊特定疾病，或者发生两种以上门诊特定疾病，合并执行一个起付线。

（五）“四定”管理。儿童两病患儿门诊报销采取“定医院、定医师、定药品及诊疗项目”四定式服务管理形式。两病患儿应在定点医疗机构范围内选择一家，作为本人定点就医医院。先期确定儿童医院（含第二儿童医院）作为儿童两病鉴定和收治定点医疗机构。儿童两病定点医疗机构要按照社保经办机构的要求，对有诊断资质的执业医师，进行登记备案管理，并且按照儿童两病的诊疗规范和临床路径进行施治。

（六）报销流程。符合规定的两病患儿，需由其父母持患儿本人户口本、社保卡及父母一方户口本或身份证，在本人定点医疗机构办理登记手续。同时录入信息系统，完成网上登记。两病患儿到儿童两病定点医疗机构进行检查治疗，实行刷卡就医，联网即时结算。因故未能即时联网结算的，实行延迟刷卡结算。

九、异地就医管理

（一）就医分类

1．异地居住就医。指长期在异地工作、生活的参保人员，经医保经办机构办理异地居住就医登记手续，在异地选定医疗机构就医的情形。包括异地安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地生活的学生儿童（随父母在异地生活或回原籍的学生儿童）。

2．临时外出就医。指参保人员短期出差、学习培训或度假期间，因急症在异地医疗机构就医的情形。

3．转外就医。指参保人员因诊疗需要，经本市转诊转院责任医院办理转外就医手续，转往异地二级以上定点医疗机构就医的情形。

（二）就医手续

1．住院直接结算

异地安置退休人员、异地长期居住人员（含随父母在异地生活或回原籍的学生儿童）、常驻异地工作人员、异地转诊人员，可通过医保经办机构窗口、网站、"金医宝"手机APP等渠道，办理异地就医直接结算备案，备案到就医地市或省份。首次办理异地就医登记参保人员，应提供社会保障卡及相关材料信息，到参保地医保经办机构办理异地就医直接结算备案

备案后可拨打12333咨询电话或登录人社部社保网查询系统（http://si.12333.gov.cn），查询就医地市开通的跨省定点医疗机构，可根据病情、居住地等情况，选择定点医疗机构就医。异地转诊人员应按照本市规定，由本市转诊转院责任医院在跨省异地定点医疗机构范围内确定转诊的定点医疗机构。

2．垫付报销

异地居住就医人员就医前，在居住地选择一至四家定点服务机构（至少一家二级以上医疗机构），到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记手续。因病情需在居住地省内转诊转院的，由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照异地居住就医有关政策报销。

异地居住就医人员患有门诊特定疾病的，按规定到具有鉴定资格的本市医疗机构鉴诊并办理门特登记手续；也可经其选定的最高级别医疗机构鉴诊，凭诊断证明和相关检查结果，到参保地社保经办机构办理。

转外就医参保人员以及异地居住就医人员在居住地转诊转院后，需到转入医疗机构门诊或住院复查治疗的，自办理转诊转院手续之日起一年内无需再次办理。

（三）报销待遇

1．报销范围

异地就医住院直接联网结算医疗费用，执行就医地支付范围及有关规定。异地就医垫付报销医疗费用，执行本市支付范围及有关规定。

2．报销比例

异地居住就医和临时外出急症就医，报销比例按本市有关规定执行。

办理转外就医的，通过审核确认后，在转入医疗机构发生的医疗费用，个人自负比例提高5个百分点；在与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，个人自负比例按照转入医疗机构执行。未办理转外就医手续或未通过审批，自行到异地二级或三级定点医疗机构就医的，个人自负比例提高10个百分点；自行到其他医疗机构就医的，医保基金不予报销。

（四）就医结算

异地就医人员可享受居民基本医疗保险、居民大病保险和城乡医疗救助等多种保障待遇，实行“一站式”服务和“一单制”结算。

异地就医住院直接结算的，只需缴纳按规定应由个人负担的医疗费用，其余部分由社保经办机构通过国家平台获取就医地经办机构传输的费用信息进行结算。

异地就医垫付报销的，需持相关材料到参保地经办机构申报。学生儿童随父母异地生活（或回原籍）期间的垫付医疗费用，申报时需提供学校或村（居）委会出具的相关材料。

十、家庭医生签约

参保人员与基层医疗机构家庭医生签约，从签约次月起，可享受以下几项优惠待遇：

（一）提高门诊医保待遇。在签约基层医疗机构发生的刷卡就医联网结算医疗费用，门诊报销比例，由50%提高到55%。

（二）增加门诊报销额度。签约居民门诊最高支付限额，由3500元提高到3700元。

（三）支付签约服务费。社保经办机构根据有效签约人数，按照每人每年40元标准，向基层医疗机构按月支付签约服务费。

（四）支持医联体内检查共享。参保人员在签约基层医疗机构住院就医，因诊治需要，通过家庭医生转诊到与该机构建立医联体的二、三级定点医疗机构进行检查的医疗费用，纳入签约医疗机构住院医疗费用进行报销。

十一、社保卡申领

社会保障卡采取即时发卡形式申领。申领社保卡时，须本人或其法定代理人，凭居民身份证、户口簿或护照等有效身份证件原件，就近到街道（乡镇）劳服中心提出申请，工作人员打印申请表，经本人或其法定代理人确定无误并签字确认后，交付工本费5元/张。

选择即时发卡，可做到当天受理当天领取。申领人本人须持有效身份证件到所选择的服务银行即时制卡网点，现场领取并办理金融功能激活手续。

社保卡丢失或损坏，参保人员要先到服务银行办理挂失手续，凭服务银行的《挂失通知单》，到乡镇（街道）劳服中心、选择的服务银行网点或通过“天津人力社保APP”、人力社保网个人网厅，任意一种方式办理补换卡手续。使用即时发卡方式的，当天即可领取社保卡，第二天享受就医刷卡结算。

十二、办理社保卡的网点

截至目前，天津市人力资源发展促进中心、各街道（乡镇）劳服中心、14家支持即时发卡合作银行共计600余个服务网点均可办理申领手续。合作银行包括：中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、中信银行、招商银行、民生银行、浦发银行、渤海银行、农商银行等，详细网点名称及地址可登录天津市人力资源和社会保障局官网查询或致电12333、各服务银行客服电话查询。

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