新疆哈密医疗保险智能审核系统正式通知是什么

哈密医疗保险智能审核系统正式通知

今年，自治区将哈密市列为医疗保险智能监控系统试点地区，对此，人力和社会保障局局高度重视，成立领导小组，制定具体实施方案，明确工作任务、责任、时限和要求。并将智能监管纳入协议管理，实现对门诊、住院等全方位监控。近日，按照自治区要求，为推进智能审核系统顺利上线运行，市社保局组织县(区)社保经办机构及21家定点医疗机构近50余人开展医疗服务智能审核系统上线培训。

8月1日，该系统已在区域内21家能收治住院病人的定点医疗机构及各级社保经办机构正式上线运行。智能审核系统的投入使用，将提高审核效率，实现审核过程公平、公正、公开，有效遏制定点医疗机构不合理用药、检查等问题。医保监管由传统的事后监管变事前预警、事中监管，由被动改为主动，为今后实现我市医疗保险管理数据标准化、业务规范化、监控精细化奠定基矗

兰州市医保智能审核系统正式上线

据兰州日报报道 (记者 赵万山 特约记者 王蓓蓓) 7月28日，被市政府列为今年全市现代保险服务业重点实施项目之一的“智慧医保平台”，在经过三个月的筹备和开发后，其核心业务平台“兰州市医保智能审核系统”正式上线。

据了解，兰州医保智能审核系统的上线运行标志着我市医保经办监管、审核工作进入了系统化、智能化阶段，较之原来手工审核、人工监管有了质的飞跃，能有效帮助解决医保经办监管、审核工作中存在的突出问题，逐步提高医保基金的审核监管水平，从而能进一步增强医疗保险基金的保障能力和抗风险能力。

江苏人保大病医疗保险智能审核系统正式上线

7月22日，江苏人保财险大病医疗费用智能审核系统在人保财险宿迁市分公司正式上线，标志着江苏人保财险大病保险服务管理工作开启了2.0升级版的新时代，该系统上线后，将有效解决人工抽查审核和审核标准不一问题，拓宽了医疗费用审核的广度和深度。

记者了解到，人保财险江苏省分公司作为江苏大病保险主要承办保险机构之一，服务人口超过2360万，承保项目22个，业务中标率和市场占有率均处于市场前列，三年来累计保费收入9.44亿元，支付赔款9.23亿元，40多万人次从大病保险中受益，群众医保报销比例提高11个百分点，承办三年来，全省大病服务团队共进行医疗巡查调查累计约20.6万人次，核查涉及违规的医疗费用金额约5600万元，其中涉及大病保险违规金额约为2570万元，通过全面的医疗管控，有效维护了医保基金安全。

近年来，随着参保人群的快速增长、定点机构的不断增加，刷卡套现、假冒就医、挂床住院、分解住院等医保违规行为和频繁发生，医疗过程中不合理用药、不合理住院和过度医疗服务行为不同程度显现，导致医疗监管难度不断上升。

为有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出，同时提高医保稽核监管效率，节约稽核管理成本。人保财险江苏省公司与三方软件服务商共同开发的医疗智能审核系统，在2016年6月完成了省级审核系统平台的搭建，在宿迁市合管办的大力支持下，短时间内完成了系统中间库搭建、数据对接、审核规则制定、审核工作流程设计等准备工作，今年7月已在宿迁市区新农合开始医疗智能审核系统正式试运行。

据悉，人保财险医疗智能审核系统分为五大模块：系统管理、规则设计、审核中心、专审报表、分析中心。其中的智能化审核引擎速度可达毫秒级，审核一份完整的住院病历只需0.1秒，审核一份门诊处方只需0.002秒。

人保财险江苏省分公司于敬东副总经理介绍，医疗智能审核系统是根据临床诊疗规范、医疗保险政策等规范要求，以信息化手段对医疗机构上传的结算数据进行适时全面审核，对每一笔费用支出进行过滤和筛查，对违规或不合理费用数据进行，明确违规部分直接扣款，疑似违规部分进行人工审核，有效解决了人工抽查审核和审核标准不一问题，拓宽了医疗费用审核的广度和深度。

“智能审核系统的上线运行将有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出，大幅提高医保稽核监管效率，有效节约管理成本。同时，系统集成还完善了统计报表模块功能，可以对医保、新农合医疗费用、大病保险数据进行统计分析和挖掘利用，为医保基金运行提供各类风险预警，为医保基金的政策调整提供有力的决策依据。” 于敬东说，人保财险医疗智能审核系统在后台可以不断同步更新临床知识库、药品知识库，规则知识库配备了200余条经验审核规则和900多条经验算法模型，同时配备了功能强大的前台规则设计引擎，可以根据江苏各统筹区的不同医保政策，快速建立属地化的审核规则集，迅速开展对当地的医保、新农合医疗数据审核工作。此外，人保财险医疗智能审核系统还集成了完善的统计报表模块，可以对医保、新农合医疗费用数据进行数据统计、挖掘，为医保基金运行提供各类风险预警功能，为医保基金的政策调整提供有力的决策依据。

于敬东说，人保财险医疗智能审核系统在宿迁的正式上线运行，标志着人保财险大病保险工作从健康保障走向健康管理，从政策驱动走向价值引领。下一步人保财险将继续创新大病保险管理方法，彰显人保专业价值;创新健康保险产品研发，构建多层保障体系。同时，人保财险还将积极关注国家医改政策，参与基本医保经办，持续强化人才队伍建设，着力提高服务能力，进一步充分发挥人保财险在医疗风险管理、准确补偿、精准定价方面的专业优势，为打造财产保险公司承办大病保险工作的新标杆而不懈努力。

扩展阅读

医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾并负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。

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