河南省关于确保如期完成基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知（豫人社办函〔2017〕164号）

各省辖市、省直管县（市）人力资源和社会保障局：

根据《人力资源社会保障部办公厅关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知》（人社厅函[2017]124号）和推进基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作视频会精神，为确保打好“百日攻坚战”，如期完成基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务，现就有关事项通知如下：

一、目标任务

总体目标：2017年9月底，确保跨省异地就医结算系统全面启动、联网运行，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算，基本实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算任务目标。

主要任务：2017年9月底前，承担异地就医任务重的医疗机构80%以上接入国家异地就医结算系统；备案范围扩大到异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员；就医地管理责任基本落实，异地就医纳入就医地统一监管。12月底前，进一步巩固完善各项工作。

二、主要措施

（一）加快推进定点医疗机构联网工作。各地要将跨省异地就医任务重的医疗机构纳入跨省异地就医结算系统。对拟纳入的定点医疗机构督促其改造HIS接口，并抓紧开展业务测试。要针对参保人员就医需要，将部分备案人员选择较多的基层医疗机构纳入国家异地就医结算系统，逐步将县级医疗机构纳入跨省异地就医结算系统。

（二）加快开展人员备案工作。备案是跨省异地就医直接结算的基础。各地要按照《河南省人力资源和社会保障厅关于做好基本医疗保险跨省异地居住人员备案工作的通知》（豫人社办函〔2017〕63号）、《关于规范基本医疗保险异地居住人员备案工作的通知》（豫人社办函〔2017〕162号）要求，6月底前，各统筹地区要进一步完善转诊转院标准，将备案范围扩大到异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员，并将备案参保人员范围扩大到城乡居民医保参保人员。要不断优化备案流程，简化备案手续，动态维护并及时上传人员备案信息。

（三）切实提高跨省异地就医直接结算率。各地要主动作为，随时梳理阻碍跨省异地就医结算系统充分利用的问题及其原因，提出切实可行措施并及时上报省社会保障局，迅速提高跨省异地就医结算系统的利用效率，尽快实现在线备案人员跨省住院费用全部可以享受直接结算服务，真正实现便民惠民。9月底，备案人员信息上传跨省异地就医结算系统的比率要达到90%，在线备案人员要全部可以实现直接结算。

（四）切实加强就医地管理。就医地要按《人力资源社会保障部、财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发120号）要求，将异地就医人员一视同仁纳入本地医保统一管理。要加强审核、稽核，充分利用智能监控系统，根除虚假住院问题。设定监管触动阈值，对住院时间偏长、住院费用偏高的个案要重点监管，不断提高异地人员医疗管理服务水平。开展联审互查工作。今年，各统筹地区作为就医地对跨省异地就医住院的现场核查率要不低于20%。

（五）切实加强基金收付管理。跨省异地就医直接结算基金收付包括预付金、清算资金等的归集、拨付、收款、对账等，涉及多层级多部门、参保地就医地、定点医疗机构、参保者个人等多个主体，环节多、标准严、时效性强，确保资金流顺畅是跨省异地就医直接结算的关键和难点。参保地要按全省统一规定的时间节点，及时将预付金、清算资金归集、拨付到位，就医地要及时收款并进行对账确认，按当地规定与定点医疗机构及时结算。

三、相关要求

（一）加强组织领导。省厅将跨省异地就医直接结算工作列入下半年重点督查内容（具体内容见附件1、2）。各地人社部门要做好辖区内组织、推动工作，细化目标任务，层层分解落实，加强督导考核，确保各项任务按时高质量完成。要实行一把手负责制、问责制，亲力亲为，分管领导要靠前指挥，加强协调调度和督办。行政部门、经办机构、信息化综合管理机构等要进一步明确职责、细化任务、通力合作。要集全系统之力，抽调骨干、加派人员、倒排时间、集中攻关，确保如期、高质量完成基本医保跨省异地就医直接结算工作任务，确保人民群众得到实惠。

（二）强化沟通协调。积极与财政等部门协调，确保开设账户、清算及预付金归集拨付对账等相关工作顺利开展。建立部、省及统筹地区之间，就医地与参保地之间，行政、经办、信息等部门之间，就医地与定点医疗机构之间沟通协调机制，建立联络员制度，实现各项工作无缝衔接。

（三）做好应急处理。切实做好信息系统运行维护工作，建立健全全省异地就医结算系统和本地社保管理信息系统、社保卡用卡环境长期稳定的保障维护机制，建立完善应急响应机制，建立问题紧急与严重程度分级、报告与反馈、限时处理制度，明确责任机构与责任人员，确保系统正常运转，发现问题及时处置。

（四）注重舆论宣传。要切实加强新闻宣传和舆论引导，充分利用大众传媒、互联网、APP、宣传册、告示栏等多种渠道，动员和引导参保人员和定点医疗机构主动参与直接结算。要做好理性引导，既要主动发声，又要客观适度，结合分级诊疗，正确引导异地就医需求，争取群众理解和支持。要密切关注舆情，加强舆情监控，避免片面解读。

（五）开展绩效评估。跨省异地就医直接结算点多线长面广，风险点较多。各地在加快推进工作的同时，要积极开展绩效与风险评估，重点跟踪分析基金运行情况、管理服务情况、系统运行情况、群众满意度等，将各种矛盾、风险解决在萌芽状态。

各地在推进过程中遇到重要情况要及时沟通、报告。

省社会保障局城乡居民医疗保险服务处联系人：孙海军

联系电话：0371-86568708

信息处联系人：史海科

联系电话：0371-65742325

附件：1、2017年9月底前跨省异地就医直接结算.docx

2、跨省异地就医直接结算考核指标及标准.docx

2017年6月23日

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