大病医保新政拓宽承办主体范围

大病保险办主体范围拓宽:8亿人到年内全覆盖

8月2日，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，提出明确时间表，要求2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(统称“城乡居民基本医保”)参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度。

三年前，由人社部、发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》起，就已明确“地方政府制定基本政策，通过招标选定承办大病保险的商业保险机构的方式”开展大病保险工作。

21世纪经济报道记者独家获得的最新数据显示，截至今年上半年，已有约17家保险机构参与承办大病保险，覆盖城乡居民超过8亿人，全国约80%的地区已覆盖。

多位业内人士对21世纪经济报道记者分析并确认，《意见》相较三年前六部委文件最大的不同，在于大病保险的承办主体有所放宽。

一位接近保监会的人士向21世纪经济报道记者透露，年内有望细化和完善2013年初推出的大病保险业务暂行管理办法，对承办大病保险的准入资质根据现实情况作出调整。

承办主体有望扩围

尽管《意见》载“支持商业保险机构承办大病保险”，但在“严格监督管理”章节中写明：“商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。”

“这里有两个信息披露主体，一个是商业保险机构，一个是城乡居民基本医保经办机构。相当于除商业保险机构承办外，默认了城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的资质，那是人社部下属单位。”一位业内人士分析称。

此次《意见》在规范大病保险承办业务章节中有一句描述是：原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。

“这也不失为一种好现象，对商业保险机构而言，加大了竞争，促使承办机构更加注重系统改进和服务质量。”一位保险公司人士对21世纪经济报道记者说。

事实上，在过去试点过程中，部分地区的大病保险已经由基本医保经办机构在承担。

21世纪经济报道记者了解到，按照保监会2013年发布的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，目前有35家保险机构满足承办大病保险所需资质，实际参与的约17家。

一位接近保监会的人士向21世纪经济报道记者透露，年内有望细化和完善2013年初推出的大病保险业务暂行管理办法，对承办大病保险的准入资质根据现实情况作出调整。

他认为，部分中小公司对承办大病保险业务表现出浓厚兴趣，但之前考虑到承办该业务对信息管理、结算等都有较高要求，且为保本微利业务，暂时未将其纳入试点范围之内。

不过目前看来，一些地方性保险公司，在与地方政府沟通机制上有较大优势，未来在修订暂行办法时有可能修改准入条件，发挥不同类型公司的优势特长。但是，启用什么样的承办机构，主要依据各地政府的实际需求，保监会在推进业务发展同时，主要从从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管等方面发挥作用。

“每年保监会都将联合各地30个保监局对全国展开大病保险检查工作，从前期地方政府招投标，到合同签订、财务核算以及理赔服务，对目前参与大病项目的保险机构各地方部门做全面检查。”上述接近保监会人士说。

建立盈亏动态调整机制

在提高保障水平方面，此前六部委文件已规定要合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%，此次《意见》再度强调：2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。

对于高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。

大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。

对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费;2015年至2018年，试行免征保险保障金。

从前三年的试点实践来看，大病保险业务仍在地域拓展，资金积累的初级阶段，如覆盖3亿人群的中国人寿，2013年年报中载明2013年大病保险业务收入25.14亿元，利润总额为亏损2.47亿元。而2014年没有披露大病保险业务具体数据，但根据公开信息，2014年上半年，其大病保险业务收入 38.93亿元，利润总额为500万元。

对此，《意见》中指出，要建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。要合理控制商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金。

因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

而在基金来源方面，《意见》要求多渠道筹资机制。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。

同时提高了统筹层次。大病保险原则上实行市(地)级统筹，鼓励省级统筹或全省(区、市)统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。

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