2015年城镇居民医保新政使用指南

一、参保对象

具有本县户籍且不属于职工医保参保范围的城乡居民，本县行政区域内的各类中等职业学校、中小学校和托幼机构的非本县户籍学生，可以参加居民医保。

二、缴费标准及补贴

2015年居民医保个人参保缴费标准为每人100元，政府补助标准为每人不低于360元。

三、缴费时间

(一)集中参保缴费时间。居民医保实行年缴费制度。2015年度居民医保集中参保缴费期为2014年12月1日至12月31日，享受居民医保待遇的时间为2015年的1月1日至12月31日。

(二)特殊原因延迟参保时间。因特殊原因未能在集中参保缴费期内参保缴费的，可延长至2015年2月28日以前办理参保缴费手续，享受医疗保险待遇的时间为2015年3月1日至12月31日。超过2015年2月28日一律不再受理当年度参保缴费事宜。

(三)新生儿参保缴费时间。新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍所在地的镇(街道、开发区)人社所办理居民医保参保手续，根据个人缴费标准缴纳新生儿出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年度医疗保险相关待遇。未在规定时间内办理参保缴费手续的，不享受当年度医疗保险相关待遇。

四、参保方法

居民医保实行属地管理，城乡居民以家庭为单位申报参加居民医保，由户籍所在地镇(街道、开发区)人社所办理，其所属村(居)委会负责参保信息采集、材料初审、费用代收代缴等工作。县政府各部门、科级以上事业单位，市以上直属单位及各企业的居民参加医疗保险，到单位所在地镇(街道、开发区)人社所办理。

五、补偿政策

1、2015年普通门诊报销比例50%，每人限额为120元，结余部分转入下年。

2、各级医疗机构住院报销起付线一级每次200元、二级每次500元、三级每次1000元。市内政策范围内住院报销比例分别为：一级80% (实行基药单位为90%)、二级65%、三级55%。一个医疗保险年度内，参保居民医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。同时享受居民大病保险待遇，参保个人不另外缴费。

3、门诊慢性病实行准入和定点限额管理制度。经认定对患肺源性心脏病、消化性溃疡(胃、十二指肠球部溃疡)、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核(两年有效期)、脑出血(后遗症)、脑梗塞(后遗症)、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病(并发症)、颈腰椎病(椎间盘突出、椎管狭窄)、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期(强直性脊柱炎)、甲亢、甲低、慢性肝炎(乙型、丙型病毒性肝炎)、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症(不含6周岁以下免费治疗者)等30个病种的参保居民，累计年内起付标准为500元(患多种疾病的合并执行一个起付标准)，政策范围内医药费用的支付比例为60%。一个医保年度内最高支付限额为8000元。

4、参保居民因患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种，经县级经办机构批准，到具备诊疗条件的定点医疗机构(须单独确定公布)门诊就医治疗，累计年内起付标准为500元，政策范围内医疗费用的支付比例为70%，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。

5、到市外就诊，应由参保地二级及以上定点医疗机构出具转院证明，并报县医保办备案。参保居民在异地或因急、危病症需住院(转院)治疗的，应当自住院(转院)之日起5个工作日内凭急诊门诊病历等，按上述规定到县医保办补办相关手续。按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%，未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%。

6、符合计划生育政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用，按照自然顺产每人500元、剖宫产手术每人1000元定额。单纯性白内障手术治疗每人单眼700元、双眼1400元定额。

7、参保居民发生的无责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害的医疗费用，须由个人提出书面申请，并提供公安交警、单位或村(居)委会等出具的证明材料。经县医保办认定符合居民医保支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩佘部分按照相应医院级别和待遇标准支付。

8、参保居民在不具备即时结算功能的定点医疗机构就医(含异地就医)发生的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地人社所办理审核报销手续，最迟应于次年2月底以前上报，逾期不再办理。

六、大病保险补偿政策

2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

七、居民医疗保险服务电话：4970056

平邑县人力资源和社会保障局

2015年6月

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