陕西住院医疗费超过财政最高支付限额怎么办？

【中国社保网 医疗保险制度】[导读]：陕西超过财政最高支付限额的医疗费用，按以下工龄段及比例由个人账户和财政分担：即工龄20年以下的，个人负担20%，财政负担80%；工龄在21年至30年之间的，个人负担15%，财政负担85%；工龄在31年以上的，个人负担10%，财政负担90%；退休人员个人负担10%，财政负担90%。

陕西省劳动和社会保障厅医疗保险处列支范围

1.财政拨付的医疗费用列支范围:

（1）在住院病种目录范围内住院发生的费用；

（2）门诊和住院期间进行符合规定的特殊检查、特殊治疗发生的费用；

（3）门诊紧急抢救危重病种发生的费用；

（4）重症需监护的危重病种发生的费用；

（5）部分医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病发生的费用。

2.门诊哪些项目可以使用财政拨付的医疗费？

（1）门诊进行符合规定的特殊检查、特殊治疗发生的费用；

（2）门诊紧急抢救危重病种发生的费用；

（3）门诊治疗特殊慢性病发生的费用。 [导读]：陕西超过财政最高支付限额的医疗费用，按以下工龄段及比例由个人账户和财政分担：即工龄20年以下的，个人负担20%，财政负担80%；工龄在21年至30年之间的，个人负担15%，财政负担85%；工龄在31年以上的，个人负担10%，财政负担90%；退休人员个人负担10%，财政负担90%。

3.门诊期间进行特殊检查的规定、程序及费用负担比例是什么？

职工在定点医院门诊进行符合规定的特殊检查、特殊治疗项目，费用在150元以上的，须经主诊专科医生提出申请，经本院医保科主任同意，方可进行检查治疗，由定点医院单独核算。个人负担30%，由个人与医院结清；财政负担70%部分，医院在次月10日前报省社保局结算。

4.哪些特殊慢性病在门诊就医可以按比例报销？报销比例是多少？

医疗费用支出较大、需长期门诊治疗的特殊慢性病病种范围包括：高血压（Ⅱ期以上，含Ⅱ期）、高脂血症、心、脑血管疾病合并症、糖尿病及糖尿病合并症、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤晚期。这些病种的门诊医疗费用个人负担30%，财政负担70%。

5.住院期间进行特殊检查、特殊治疗费用怎样负担？

住院期间进行的特殊检查、特殊治疗项目，费用在150元以上的，须经本人同意，医院医保办审核，其费用实行单独核算，个人负担30%。

结算办法

1.什么是起付标准？起付标准是多少？

起付标准就是使用大病医疗费用的门槛，是指在大病医疗费用支付参保职工住院医疗费用之前，职工个人按规定先自付一定数额的医疗费用之后，大病医疗费用才开始按规定的一定比例给付。 [导读]：陕西超过财政最高支付限额的医疗费用，按以下工龄段及比例由个人账户和财政分担：即工龄20年以下的，个人负担20%，财政负担80%；工龄在21年至30年之间的，个人负担15%，财政负担85%；工龄在31年以上的，个人负担10%，财政负担90%；退休人员个人负担10%，财政负担90%。

陕政发[2000]30号文件规定：起付标准为省直机关事业单位上年度职工平均工资的10%，2000年暂定为：第一次住院的起付标准为，三级医院600元，二级医院500元，一级医院400元。在一个年度内多次住院的，起付标准降低200元（以后年度根据工资增长水平每年确定一次）。

2.什么是最高支付限额？最高支付限额是多少？

最高支付限额就是通常所说的封顶线，是指大病医疗费用所能支付的医疗费用最高限额。陕政发[2000]30号文件规定：财政最高支付限额为省直机关事业单位上年度职工平均工资的4倍，2000年暂定为3万元（以后年度根据工资增长水平每年确定一次）。

3.住院医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下，个人负担多少？

根据就诊的医院等级及医疗费数额，由个人账户和财政按照分段计算，累加支付的办法分担。职工个人自付比例见下表：

4.住院医疗费超过财政最高支付限额怎么办？

超过财政最高支付限额的医疗费用，按以下工龄段及比例由个人账户和财政分担：即工龄20年以下的，个人负担20%，财政负担80%；工龄在21年至30年之间的，个人负担15%，财政负担85%；工龄在31年以上的，个人负担10%，财政负担90%；退休人员个人负担10%，财政负担90%。 [导读]：陕西超过财政最高支付限额的医疗费用，按以下工龄段及比例由个人账户和财政分担：即工龄20年以下的，个人负担20%，财政负担80%；工龄在21年至30年之间的，个人负担15%，财政负担85%；工龄在31年以上的，个人负担10%，财政负担90%；退休人员个人负担10%，财政负担90%。

5.特殊人员的医疗费用如何报销？

离休人员、老红军和副省级以上保健对象的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由财政部门帮助解决。具体管理办法另行制定。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由财政部门帮助解决。

职工因公（工）受伤的医疗费和女职工生育费不纳入医疗制度改革范围，其费用仍由原渠道解决。在校大中专学校学生不列入医疗制度改革范围，其医疗费用仍按原管理办法执行。

6.市内转诊费用如何结算？

市内转诊职工以首诊医院的起付标准按一次住院计算；转入医院等级高于转出医院的，患者须向转入医院交起付标准的差额，个人自负部分按规定执行。

7.市外转诊费用如何结算？

市外转诊的医疗费用先由患者或用人单位垫付，患者出院后凭市外转诊申请表、出院疾病诊断书、住院病历复印件和有效单据，每月10日前报送省社会保障局结算。住院费用只报销核定的基本医疗费用。

患者入住超标准病房，到盈利性医院诊治和使用自费药品的费用，均不予报销。凡未经省社会保障局审批同意，而自行转诊，自找医院，自购药品的费用一律不予报销。 [导读]：陕西超过财政最高支付限额的医疗费用，按以下工龄段及比例由个人账户和财政分担：即工龄20年以下的，个人负担20%，财政负担80%；工龄在21年至30年之间的，个人负担15%，财政负担85%；工龄在31年以上的，个人负担10%，财政负担90%；退休人员个人负担10%，财政负担90%。

8.因公出差、探亲、节假日期间外出患急病住院医疗费用如何报销？

（不含出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、讲学期间所发生的医疗费用）因公出差、探亲、节假日期间外出患急病住院，须在入院后七日内报告省社会保障局。返回后凭病历、出院小结、疾病诊断证明、有效凭据及单位证明，到省社会保障局按规定报销。报销时间定为每月10日前，超过一个月不办理有关手续的，其医疗费用不予报销。

9.医疗保险经办机构为保障参保人员利益有什么措施？

定点医疗机构为每年参保人员合理医疗的费用应达到定额总费用的90%，在规定诊疗项目内合理的医疗费实际支出额未达到定额费用总额90%的按实结算；对医疗费实际支出达到定额费用总额90%以上、低于100%的，按定额结算；

对医疗费实际支出超过定额费用总额10%以内的部分，由定点医疗机构负担30%，财政负担70%；超过10%以上至20%以内的部分，由定点医疗机构负担70%，财政负担30%；超过20%以上的部分，全部由定点医疗机构负担。

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