朝阳4月率先试行医保医师管理制度

【中国社保网 医疗保险制度】[导读]：朝阳区在医保定点医院试行医保医师管理制度，与42家定点医疗机构签订医保医师服务管理协议，通过建立医保执业医师信息库，为每一位医保医师建立一个编码；同时明确医保执业医师应当严格执行医保政策规定，认真履行医保诚信义务。

为从源头加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用不合理增长，4月28日，朝阳区召开定点医疗机构医保医师服务协议签署工作会，在医保定点医院试行医保医师管理制度，与42家定点医疗机构签订医保医师服务管理协议，为每位医保服务医师颁发《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师资格证书》。

“第一守门人”和一支笔

定点医院中的执业医师既是医保基金的使用者，也是医保基金的“第一守门人”，在一定程度上讲，医保基金的支出完全取决于执业医师手中的一支笔。定点医院的执业医师管好手中的这支笔，关系到用好医保基金，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使参保人员切实享受到安全价格合理的基本医疗服务。

通过建立医保执业医师信息库，为每一位医保医师建立一个编码。实施执业医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对执业医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一方面将有利于进一步规范执业医师的医疗行为，为广大参保人员提供更加优质的医疗服务。

另一方面有利于控制医疗费用不合理增长，减少医保基金浪费，维护医保基金的公共利益。

非实名制就医的情况

同时出台了《朝阳区定点医疗机构医保医师服务制管理办法》，明确医保执业医师应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。如若发现以下行为：不核实参保患者医保身份，对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的。

同一日院内重复开药或重复检查；伪造诊疗记录；为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务办理虚假住院；将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；出院不按规定剂量配药，以及其他造成医保资金损失的行为。 [导读]：朝阳区在医保定点医院试行医保医师管理制度，与42家定点医疗机构签订医保医师服务管理协议，通过建立医保执业医师信息库，为每一位医保医师建立一个编码；同时明确医保执业医师应当严格执行医保政策规定，认真履行医保诚信义务。

将依据管理办法根据情节轻重，采取违规扣分、通报批评、暂停其发生的医疗费用医保结算等处理措施。

同时，对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，违规扣分按协议年度累计，每年4月1日清零。若累计扣分达8分，需参加由医保中心组织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分，给予黄牌警告一次，黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。

黄牌警告一次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。

年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%（不够2人的按2人计算），即取消年终考核评比奖励资格。违规性质严重，造成不良社会影响的报送市医保中心取消医保定点资格。

统计每位医师的次均费用和总费用

朝阳区医保中心将每月分析定点医疗机构的行医数据，统计每位医师的次均费用和总费用，及各医师违规情况。对于有违规记录、长期次均费用偏高、长期总费用偏高、患者数量较多等医保服务医师进行重点监控。

对试点医院应不定期的进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。并在医保中心设立专门投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督举报，经调查核实的实施奖励。

此项制度的出台将使广大参保人切实享受到安全有效、价格合理的基本医疗服务，从源头上维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设。

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