大病医保制度在中国尚存多少难题？

2015年2月11日，李克强总理主持召开国务院常务会议，部署进一步做好困难群众冬春生活安排和重特大疾病医疗救助工作等工作。李克强说，“对于很多家庭来说，重病切实是‘不能承受之重',各部门要加强联动、完善制度建设，加快推进重特大疾病医疗救助，缓解因病陷入困境群众的’不能承受之重‘.”

“刻章救妻”、“自锯病腿”、“抢钱救儿”、“代买印度抗癌药入狱”……因医疗保障缺位而无法得到有效救治的大病家庭时常见诸媒体。在“低水平，广覆盖”的初级目标基本完成之后，如何防止“因病返贫”,实现“病有所治”,“大病医疗保险”被寄予厚望。然而大病医保的出台并非坦途，而此项政策所衍生的问题和疑问也随之而来。

2012年7月19日，时任国务院副总理李克强主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议，首次提出要提高重特大疾病保障水平。2012年8月24日《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》由卫计委等六部委联合发布，拉开了我国国家大病医保制度的序幕。

大病保险的定义及参保范围

国家大病保险中关于大病的定义跟商业重疾险完全不同。这个大病的概念是经济概念，而非临床病种概念。根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%,就被认为出现了医疗灾难性支出。即当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就达到了大病所判定的标准。

按照国务院医改办对东、中、西部1亿个样本数的统计和测算，大病发生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城镇居民和新农合参保(合)人数测算，全国大概是200万--400万人左右。

大病保险保障范围为城镇居民医保和新农合的参保(合)，不包括城镇职工医保。报销方式为 “二次报销”机制。大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上。按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。原则上不设置最高支付限额。保费由基本医保结余费用支出，参保人不需要另行缴费。

大病保险的“公私合作”实施模式

出于降低社会管理成本的目的，在大病医保中国家引入了商业保险机构进行大病保险管理。据政府解释，引入商业保险目的是运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高。

根据媒体报道，我国 “大病再保险”的顶层设计来源于江苏的“太仓模式”.是指从社保基金中提取部分经费购买商业保险，并提高赔付额度。中标的商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

国家大病险具有鲜明的“公私合作”特点：政府主导，商业健康险公司无定价权，无核保筛选风险(带病投保等逆选择加剧)，无核/拒赔权，医院和社保机构不参与共保(无法避免过度医疗消费)，暂无再保险安排，团险形式为主。

国家大病险的这些特点都会导致赔付率极高。既然这样，为何各家商业保险公司还要这么卖力地赔本赚吆喝呢。据业内人士分析，保险公司积极参与的目的有二：(1)得到参保居民的各种基本信息(基本信息、收入情况、既往病症、就诊情况等)，进行二次商业开发;(2)得到参与当地大病保险带来的政府层面对销售商业健康保险的支持。

国家对保险公司承办大病保险的原则是“保本微利”,由于前期存在亏损风险，需要有较雄厚实力的大中型险企才能长期支撑。事实上参与大病保险的商业保险公司确实以大中型险企为主，中国人寿是态度最为积极的。人保健康、平安养老保险、人民财产保险、太平洋人寿等均有参与。

地方参保人群范围比较

由于地方经济实力不同，保险筹资能力不同，各家省政府对能享受大病保险的参保人群规定并不一样。

北京：城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员。

上海：居民大病保险适用于参加本市城镇居民基本医疗保险的全体参保人员。

广东：适用对象为大中专院校、中小学校的全日制在校学生;以及具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人(未满18周岁的非在校学生)、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。参加了职工医保和享受公费医疗的市民将不能再次参加居民大病医保。

浙江：参加城镇职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员统一纳入大病医疗保险制度范围河南：结合11月1日推出的新农合定额补偿政策，定额补偿病种患者在县、乡两级医疗机构住院的，实行定额补偿后，其自费医疗费用还可纳入新农合大病保险合规自付费用范围，符合大病保险条件后可享受“二次报销”;在市级及以上医疗机构住院发生的自付部分费用不能纳入新农合大病保险保障范围。

目前，国家大病医保的参保人群尚不包括职工医保，但显然浙江的医保政策相对超前，已经将福利推广至职工群体。而河南的大病医保则通过报销政策有意识地引导患者在县、乡两级医疗机构就诊。北上广的医保政策相对更加保守一些，考虑到一线城市巨大的人口总量，这样的保守也是有意义的。待全国试点经验成熟一些后再进行整体上的政策调整，有助于医保政策平稳运行。

大病保险相关政策回溯

截至2014年11月底，我国大病保险已覆盖219个地市、1563个县(市、区)，其中，河南、吉林、甘肃、青海等地已在全省范围内推开大病保险工作并实行省级统筹。回顾一下大病保险进程中的国家文件发布情况。

2012年8月24日，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》由卫计委等六部委联合发布，拉开了我国国家大病医保制度的序幕。

2014年1月28日，国务院医改办发出《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》。

2014年5月底，国务院办公厅下发了《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》第十五条：健全重特大疾病保障制度。在全国推行城乡居民大病保险，规范委托商业保险机构承办。

2014年11月17日，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。第四项第一条：全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。

2015年1月29日，国家卫计委、财政部六部委发布《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》，指出要全面实施大病保险制度，2015年底前，以省(区、市)为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施。

大病保险制度目前存在的问题

虽然大病保险政策的通过相对顺利，在政府的强力推行下各地实施也还是比较积极，但开历史先河的“政府主导，商保承办”模式是否确实能够在制度执行中顺利推开，短时期内尚无法定论。问题有三：

(1)筹资能力薄弱：由于大病医保的筹资是建立在基本医保制度的结余资金基础之上，因此，基本医保这个大池子如果亏空，必然也会导致大病医保无法继续。而2015年2月10日，《中国医疗卫生事业发展报告2014》发布，预测2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象。到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。这对于根源自基本医保资金的大病医保显然不是好消息。如何保持国家大病医保政策的稳定运行，有待深入探讨。办法之一是增加财政对大病医保的投入。

(2)过度医疗隐忧：大病医保的赔付是建立在医疗费用超过某个额度的基础上。在实际执行当中，是否会出现为了达到赔付线而进行反复过度医疗，浪费医疗资源的道德风险?这个风险谁也无法控制。经常见诸媒体的骗保案件警示必须依靠制度，而不是仅仅依靠道德来约束参保人的行为。

(3)商业保险逐利：引入商业保险公司，虽然有提高效率和专业化程度的优点，但也需看到，商业机构的特点决定其逐利的需求。商业大病保险是不保已经生大病的人的，这也是出于其回避风险的需要。而国家大病保险要求可以带病投保，这是基于大病保险是一项社会公益政策的本质。公益性与商业性某种程度是必然存在冲突的。现在大病保险刚试行两年半，各家险企还是抱着尝试的心态加入合作，心理预期上能够承受三年之内的不理想营业成绩。但三年之后，如果不但不能盈利，反而亏损极大，这些险企还能有足够的积极性参与吗?

国家大病保险制度的未来会如何发展，仍需拭目以待，盲目的乐观无济于事，但此医疗保险机制上的重大创新仍然是社会意义重大，值得谨慎尝试的。

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