深圳医疗保险制度不合理的地方

“参保人到定点医保药店买些常见药，如川贝枇杷膏等，为什么一定要医生开处方?”“医保纳入个人账户比例能否提高?”“稍微效果好一点的药稍贵的药就不能刷医保，能否扩大医保药品目录和诊疗项目?”“深圳目前医保结余较多，能否将慢性肝炎、慢性咽喉炎、支气管炎、哮喘等疾病纳入门诊大病?”网友对深圳部分医保政策提出了质疑。

据了解，深圳目前对于药店购处方药个人账户无最低积累额要求;建立地方补充医疗保险制度，使得参保人可比国内其他城市的参保人多享受数百种地方补充医保药品目录;门诊大病待遇扩展到全病种，参保人的医保待遇近年不断提高。此外，深圳市正在加紧研究制定重特大疾病补充医疗保险方案，参保人使用的基本医保目录外的昂贵的自费药品，有望逐步通过商业补充保险给予报销。

深圳医疗保险目前分三类，不同身份不同等级，待遇不同

深圳的医疗体系只有一种，也就是企业职工医疗保险，没有城镇居民医疗保险(城镇居民无业人员参保)和农村新型合作医疗保险(农村户口无业人员参保)，所以任何人在深圳买的医疗保险都属于是企业职工医疗保险;

深圳市企业职工医疗保险有三种医疗方式：基本医疗一档、基本医疗二档和基本医疗三档，其中非深户可以选择任何一种医疗方式参保，而深户只能选择基本医疗一档。

三种医疗方式的异同：

住院方面：基本医疗一档、基本医疗二档的待遇是一样的，统一报90%，在所有定点医院都可以看病;基本医疗三档住院报销比例根据不同级别医院而定，最高可以报销85%，最低报销比例70%。

门诊方面：基本医疗三档、基本医疗二档每年有1000元门诊费用，但必须在绑定社康医院才能享受;基本医疗一档在所有医院都可以看门诊，但是都是用自己个人帐户的钱，现在最低每个月要交保费254元，其中148元放到个人帐户，这个钱就是平时看门诊的钱，当个人帐户没有钱的时候，就得自己拿现金，说白了这些钱都是你交的钱。

而基本医疗二档才交49元保费，而且每年都可以报1000元，这个钱是用了统筹基金的钱，而基本医疗一档看门诊的钱是自己的钱，只有用到统筹基金的钱才是真正意义上的报销。

三种医疗方式的优劣：

基本医疗一档有以下三个方面的优势：

第一，一个医疗年度门诊自费费用超过2757元，超过部分就可以报销70%：

第二，在所有社康医院看门诊可以报销30%：

第三，门诊做大型设备检查时，可以报销80%，这个报销都是用了统筹基金的钱，除此之外都是用自己帐户的钱。

基本医疗二档在住院方面跟基本医疗一档是一样的，住院时也不需要到绑定医院，也有地方补充医疗保险和生育保险，费用也不高，公司一般也能接受，

基本医疗三档方面不管是门诊还是住院都要先到绑定医院，不行再一级一级转诊，这样就医不方便，而且没有生育险，在三级医院住院只能报销70%;

不用不知道，一用吓一跳!深圳医保制度这些条款太坑人!

第一，人为设置综合医保最低限额，侵犯参保人财产权。

目前深圳医保分为一二三档，只有综合医保即一档医保才有个人账户余额，当该余额超过上年度在岗职工年平均工资的5%时，超过部分才可以去药店刷卡购药。而我们缴费是个人2%，单位6.2%，只有5%计入个人账户余额，剩下的3.2%被纳入医保统筹基金。

纳入统筹基金的比例太高，我们根本享受不到，并且这看似可以自由支配的5%，其实处处受到制约，假如个人余额有5000元，目前少于3131元的部分不能用，只有超出的那部分1869元才可以去定点药店买药。别高兴太早，那个1869元也是不能“自由支配”的。

第二，定点药店大部分药品必须凭医生处方才能刷卡，否则支付现金。

很多疾病所需要的药品，患者凭医学常识就知道吃什么药，药店的销售员最低学历和专业也是卫校(当初开药店办证就必须具备医药方面人员)，一部分是医科大学毕业的，但是他们没有开处方的权限，而医院医生开的处方必须在他的医院拿药。

很多家庭常备药如感冒药、川贝枇杷膏、所有的抗生素消炎药等没有处方单就不能直接刷社保卡，请问社保局，这种常备药是为了以后突然感冒、突然发炎时应急的，需要什么处方呢?吃这些药，是应知应会的常识。

第三，补交社保有缺陷，容易让大病患者钻漏洞。

从今年1月开始正式可以补交了近两年的医保，虽然审核比较严格，但是不能完全避免一些道德风险，比如说一个得了大病的人，来深圳补交两年的医保，就有50万的报销额度，对于很多人来讲是不公平的。

第四，医保卡一天不能刷两次，这限定简直匪夷所思。

因为近期我有点小感冒就去了八卦岭附近的福田区人民医院社康中心就诊，没什么大碍就是有点上呼吸道感染、鼻塞、流鼻涕。医生诊断后就开了一点消炎的药，因为该中心没有感冒清、感冒胶囊、冲剂之类的药物，我便去了一街之隔的对面一致药店购买一盒“三九牌感冒冲剂”，注(医保卡可以购买)

第五，少儿医保强制绑定一家社康中心，是个鸡肋

少儿医保卡只有绑定一家社康中心或者绑定一家二级或二级以下的医院作为门诊就医的定点医疗机构，方可享受门诊待遇。也就是说，在市儿童医院、市人民医院等三级医院看门诊，少儿医保并不能用。参保人在绑定内的社康中心或医院无法得到有效治疗后才能逐级转院。

少儿医保绑定社康中心，可能会增加社康中心的门诊收入。但此举本身就有强制消费之嫌，也会助长民众对社康中心医疗水平的不信任感：如果社康中心的医疗水平过硬，自然不愁没患者上门，何必要政府帮忙，用绑定的办法来吸引患者就医?

第六，社康中心沦为开药点，老百姓的不信任当然是有原因的!

大部分市民生病后，首选都是上医院，鲜少有人会去社康中心。为什么医院热、社康冷?这是有原因的。拿少儿医保来说，这个是强制绑定一家社康中心的。孩子都是各家的宝贝疙瘩，平时生怕他受委屈，看病这样的大事，家长哪敢掉以轻心?

部分社康中心的硬件设施和诊疗水平不如人意是客观现实，卫生部门不必遮遮掩掩，更不能护短，应该尊重患者的自主选择权。要做的是加大投入，改善社康中心的硬件设施，增加社康中心医护人员的收入，吸引更多的优秀医务工作者加入社康中心。同时通过组织培训和进修，提高社康中心的整体医疗服务水平，用优质的服务和低廉的价格去吸引市民。

第七，医保药品目录和诊疗项目太狭隘，稍微效果好一点的药稍贵的药就不能刷医保卡。

前次去某二级医院看门诊，医生开了一清胶囊和两盒维胺酯胶囊(20多块钱每盒)，缴费时被告知维胺酯胶囊要给现金，不是医保目录内药品。还有洗牙也同样要交现金，事实是洗牙也可能为了治疗如牙周炎，而不是美白如洁牙。群众路线难道就是叫医保处只把便宜的、效果轻微的药品纳入医保?

第八，门诊大病才包含7种，许多慢性、特慢疾病未纳入。

广州医保局将门诊大病分为门诊慢性疾病和门诊特殊项目，前者包括糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症等7种，后者包括尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、慢性乙肝、慢性丙肝、小儿脑瘫痪、耐多药肺结核治疗、艾滋病等。

而医保基金年年结余的深圳，门诊大病只包括慢性肾功能衰竭门诊透析、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、颅内良性肿瘤，仅仅7种。

国家社保法规定医保基金要坚持每年“收支相抵，略有节余”，然而深圳医保迄今为止结余几百个亿。社保作为民生服务机构，医保基金理应用来为深圳市全体参保人解危纾难。

应当将慢性肝炎、慢性咽喉炎、支气管炎、哮喘糖尿病、红斑狼疮等等疾病纳入门诊大病，因为这些人的门诊支出会很多，而不是哗众取宠的制定“医保个人账户余额可以用于健身”等休闲体育，那就失去了医保基金应有的作用，怎么能随意出台规定、任意支配或者限制参保人医保基金呢?

第九，大病门诊报销比例跟连续缴费年限挂钩，极不合理!

大病门诊报销比例跟连续缴费年限挂钩，这在深圳实行起来很不现实。因为大家都知道深圳的生活节奏快，职工的跳槽率较高，连续缴费意味着一直在岗，这不符合深圳社会特点。应该跟累计年限挂钩比较合理，因为像一些缴费十几年人的，如果因为连续年限断了，然后刚好又有大病了，那大病门诊只能报销60%。这对本身生活境况不佳的患者来说，打击是很大的，简直是雪上加霜，根本和社会医疗保险的宗旨背道而驰。

医保不意味着垄断和管制，而应该放开竞争和选择。借鉴别人城市经验，扩大门诊大病范围，这是对政府没害处，对市民有实际帮助意义的，何乐而不为?

医保个人账户余额有望购买重特大疾病补充医疗保险

据了解，深圳目前对于药店购处方药个人账户无最低积累额要求;建立地方补充医疗保险制度，使得参保人可比国内其他城市的参保人多享受数百种地方补充医保药品目录;门诊大病待遇扩展到全病种，参保人的医保待遇近年不断提高。此外，深圳市正在加紧研究制定重特大疾病补充医疗保险方案，参保人使用的基本医保目录外的昂贵的自费药品，有望逐步通过商业补充保险给予报销。

深圳市人力资源和社会保障局19日透露，2015年，深圳将进一步推进社会保障体系建设，完善经办管理体制。未来，医保个人账户余额有望可购买重特大疾病补充医疗保险。

据介绍，2015年，深圳将继续做好基础养老金全国和广东省统筹的应对研究，适时启动养老保险政策修订;探索医保支付方式改革试点，完善总额控制下的复合式医保支付制度;出台重特大疾病补充医疗保险方案，允许利用医保个人账户余额购买重特大疾病补充医疗保险;探索建立劳动能力鉴定专家工作评估制度，完善专家退出机制。

同时，深圳将积极探索社保服务外包新模式。在确保基金安全和有效监管的前提下，探索委托商业银行代办少儿医保参保和个人缴费业务。探索委托商业保险机构开展医保现金报销、异地就医审核等业务。健全社保服务外包承接监管机制。

此外，深圳将继续加快同城通办建设。全面梳理和规范业务用户及权限，打破区域业务限制，选取具有代表性的社保分局，试点社保业务通办。结合机构职能转变和人员分类管理改革，着力缩减审批环节、优化办理流程，完善社保“扁平化服务”，切实提升服务效能。

在信息化建设方面，深圳将通过重构信息系统，实现业务菜单化操作。借助社保网页、手机APP、自助终端机器办理简单业务，减轻窗口压力。实现金融社保卡自助服务终端身份验证，并逐步加载其他人力资源保障业务功能，扩展应用范围。

“深圳医疗保险制度不合理的地方”由中国社保网收集整理编辑。

本文地址：http://www.shebaodata.com/zhishi/yiliao/105552.html

为了社保知识的普及、信息的传播，中国社保网欢迎您转载分享。但请注明文章出处并保留完整链接。否则我们将保留追究其版权责任的权利！