2015广州市医保局专家详解“大小点”新政

市医保局专家详解“大小点”新政专科不受选点限制

“门诊统筹大小点”之后，将引导性要求在社区进行首诊。未来社区医院软硬件资源够吗，看个牙、急诊是否也要先去社区医院转诊?针对这些问题，广州市医保局专家解释称，专科不受选点限制。另外，急诊也需转诊，该专家认为主要是考虑保护急诊资源。

四问“大小点”

基层医院医护力量够用吗?

市卫计委统计显示，广州截至2014年底的全科医生人数为3892人，其中注册全科医生仅2005人，这样规模的全科医生队伍，是在去年社区卫生服务中心医生，日均诊疗量仅16.2人次的情况下。骤然涌入大量的职工医保参保人，尤其是退休职工，前来定点看病，人手可能是亟待解决的一个问题。

广州市政协副主席、市卫计委主任此前在接受南都记者专访时表示，广州基层卫生机构目前编制不足和缺人同时存在，一方面是要求设置更多编制岗位，另一方面是仍招不满人。她表示，为提升社区医生的诊疗能力，广州已强制推行规范化培训工作，让每个社区选择骨干医生去中山系统三家医院进行三年的培训，培训以后回社区做“种子”。

“除此之外，目前广州市已经开始实施的医生多点执业政策，也将是解决基层机构人手、专业级人手不足的一个重要举措。”市医保局专家补充说明道，医保新政的引导性作用，关键在于逐渐加大小病在基层看的病例，减轻大医院的门诊压力。“怎么减轻，大医院优质医生下沉也是一个重要举措。”

如何防范基层医生滥用转诊权?

医保引导性要求在社区进行首诊后，如果因基层医生懒散、忙碌(万人全科医生比例偏低)等原因，明明可以在社区解决的病也往上级医院推的现象，极有可能出现。在此前召开的广州市政协会议期间，不少医卫界委员就表达过这样的担忧。

“这类滥用转诊权的问题，卫生行政部门和社区卫生机构都会采取相应的举措进行制约。”越秀区大东街社区卫生服务中心主任苏启英表示。随着可使用药物的增加，基层硬件设施的提升和积极参与广州市全科医生培训计划，基层医疗机构的诊疗能力也在得到充实和提升。

类似滥用转诊权限，表现懒散的基层医生，在考核当中，会给予一定的处罚。“市民来我们这选点了，我们要争取做到治得好小病，留得下病人。”他同时透露，目前诸如大东街社区卫生服务中心这样的基层机构，并不开设夜诊服务，夜间如遇急诊，如何转诊，该享受什么比例的报销这一问题，仍需探讨、改进。

牙疼是否要先去社区转诊?

由于社区卫生服务中心的设置初衷，主要在于进行小病治疗、慢病管理，一些诸如眼科、口腔科、传染病类型的专科，并没有相应的设置。社区没设置专科，患者如果牙疼、眼病发作了，是否需要经过社区转诊呢?

医保专家表示，在新的政策设置中，如果市民是因为专科疾病需前往专科医院就诊时，无需经过社区这道关口，直接前往专科医院即可。门诊统筹报销比例，依然按55%来报销符合政策的药费、诊疗费。

“考虑到目前的专科医院都在走大专科，小综合的发展道路。如市民前往这些无需定点的专科医院看非专科疾病，比如上口腔医院看感冒，上传染病医院看头疼。那就只能按未经转诊办法处理，报销比例下调到45%。”

急诊先转诊来得及吗?

针对有社区医院、大型综合医院吐槽，急诊也需转诊才能多享受报销55%优惠的问题。该专家表示，此举主要是出于对现有急诊资源进行保护的考虑。“急诊，其实是有指征的，比如高烧38.5度……，都有硬性指标。”

如果市民之前从未进行过(已选点，下同)小医院就诊，而遇上了急诊，那么只能按未经转诊的45%比例进行报销。但如果他在30天内曾就诊过小医院，如遇上急诊的话，还是可以按55%来进行报销的。

该专家同时表示，如果大医院急诊有相应的空缺床位，而首诊即为急诊的患者本身病情又符合指征，还可以通过急诊留观这样的途径提升报销比例。“急诊留观属门诊特定项目，其报销比例是另一套比例计算。不受门诊统筹大小选点制约。”

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