2015广州调整职工医保门诊待遇方案最新消息

广州调整职工医保门诊待遇方案:须先选小点

广州市职工医保、居民医保的门诊待遇享受方案进行调整。从4月1日开始，职工医保参保人欲享受每月300元的药费检查费用，如只选大医院定点，将无法享受待遇。广州市人力资源和社会保障局医保处处长李程，专门为广大参保人进行了政策梳理，帮助市民最科学地享受医保给予的门诊优惠。

目的是鼓励参保人选择基层医院

根据医保报销政策规定，目前职工医保参保人在选定定点医院进行门、急诊治疗时，医保基金每月将给予最高300元上限药费、诊疗费报销。属于目录内的药品、检查(如常规的注射、静脉注射、心电、血常规等)，通通可以依比例进行报销。

“职工参保人可选择一大一小两个医疗机构，享受门诊待遇。可以只选择小的社区基层医疗机构，在其发生门诊就医时，报销比例为80%，300元药费、检查费总额内的费用，患者只需掏20%。”李程表示，但如果不选小点，仅选一个大医院为定点机构，4月1日后，其发生门诊、急诊医疗费用，基金将不再予以报销，“此举是为了鼓励参保人更多地在基层医院就医、诊疗，处理一些简单疾病。”

如参保人选定了一大一小两个医疗机构定点，则可选择直接前往大医院就诊，但报销比例比往年的50%下调5%，如经基层医院转诊后，则按55%报销。

缓冲期内不转诊还可报50%

“每月300元的报销上限，不能滚存。由于职工医保参保人数多达570万，社区医院的转诊承载能力有限，所以给这部分群体3个月的缓冲期。1- 3月，不经转诊也能报50%。”李程介绍。

据悉，在居民医保参保群体中，100多万未成年人及在校学生亦可同时享受大小点选点、转诊后优惠10%的报销优惠。且该群体从1月1日开始已实施转诊制度。和职工医保不同的是，居民医保门诊待遇采取的是年度1000元上限制度，门诊药费每年最高报销1000元，且居民医保因筹资层次低，诊疗、检查项目不予报销，“无论职工、居民医保，门诊选点均为当年度内有效，原则上不予变更选点。除非发生定点医院资质被取消或参保人居住地变换等特殊情况。”

特别提醒

一次转诊后在大医院就医

30天内多次有效不限次数

李程表示，在社区基层医疗机构完成了网络系统扩容、能承接570万群体的职工参保人的就医转诊业务后，新的转诊机制将完全在电脑上进行，不再需要社区基层医生填写老旧的三联单。只需在社区就诊后由社区医生进行系统操作，转介到选定定点医院或无需选点的专科医院(脑科、儿科、产科……)，即视为转诊成功。

基层医生的单次转诊在30天内有效，这期间患者在大医院内无论进行多少次门诊治疗，均可享受55%的医保报销，前提是300元的月度限额(职工医保)、1000元的年度限额(居民医保)额度未使用完成。

另外随着家庭医生制度在广州陆续铺开，由家庭医生开出的转诊单也将被认可，只是在转诊时必须通过所在基层医院的系统。

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