《暂行办法》成工伤保险先行支付制度“拦路虎”

对于大多数工伤职工而言，获得及时的医疗救治至关重要，延误治疗则会丧失最佳的治疗时机，轻则延后伤病痊愈期，重则导致病情加重乃至不可逆转的残废与死亡。正是基于此，《社会保险法》和《工伤保险条例》根据以人为本、打造服务政府的理念，均规定了工伤保险先行支付制度，允许一定条件下由工伤保险基金为非参保工伤职工先行垫付工伤医疗费等费用，保障非参保职工能够获得及时救治。

然而，徒法不足以自行，为确保工伤保险先行支付制度得以贯彻落实，人力社保部2011年6月制定出台了《社会保险基金先行支付暂行办法》(以下简称暂行办法)供各地操作。但是从暂行办法实施结果来看，其有关工伤认定程序、原始票据证明和举证责任的规定已成为非参保工伤职工获得及时医疗救治的三道“拦路虎”，违背了工伤保险先行支付制度的立法目的。

“拦路虎”之一:工伤认定程序冗长

暂行办法第4条、第6条规定了职工因第三人侵权或工伤事故受到伤害的，均须先行认定为工伤方可申请工伤保险先行支付。但是，依照《工伤保险条例》的规定，工伤认定走完程序一般需要3个月左右，即便按简易程序也需要50天左右，若其中涉及劳动关系确认、行政复议、行政诉讼等程序，则完成工伤认定需要一年以上。因此，工伤认定的冗长程序影响了工伤保险基金的及时支付。

“拦路虎”之二:原始票据证明难搜集

暂行办法第10条规定，个人申请先行支付工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。其问题在于，若未支付工伤医疗费等费用，其原始票据从何而来？而要获得原始票据，实践中一般要医疗终结并支付全部医疗费用方可，很少一日一结算，然后凭原始票据向社会保险经办机构申请先行支付。所以该规定实际上仍未改变未参保职工先行垫付医疗费的困境，未解决工伤职工受伤期间迫切需要医疗费保证救治的难题，因而与工伤保险先行支付制度的精神相违背。

“拦路虎”之三:举证责任归于工伤职工

暂行办法第4条、第6条规定工伤职工申请工伤保险先行支付得先提供用人单位或者第三人拒付或者无支付能力的证据材料。从实践来看，工伤职工本身因伤病在住院，许多职工连医疗费、生活费都无着落，自然无法动身前往取证。而且，工伤职工往往处于弱势一方，用人单位或第三人既然不愿承担医疗费用，又怎能指望他们开具拒付证明或无支付能力的证明？此时暂行办法将举证责任归于工伤职工，必然导致工伤职工无法及时享受工伤保险先行支付的权利。

落实工伤预付制度还须制度配套

暂行办法之所以设置上述“拦路虎”，究其原因在于作为承担工伤保险基金保值增值的行政管理部门更多的是从管理的角度去考虑问题，避免工伤保险先行支付制度实施带来的诸多风险，如基金风险(先行支付后债权追偿不能)、道德风险(双方恶意串通骗取基金)和操作风险(实施细则缺乏导致操作口径难以确定)等，确保工伤保险基金安全。

为确保工伤保险先行支付制度发挥应有的功能，如何找到保证基金安全与保证工伤保险先行支付制度得以贯彻落实的平衡点就成为关键。建立工伤预认定制度为核心、相关配套制度相衔接的制度体系应是解决上述矛盾的最佳平衡点。为此建议:

一是建立工伤预认定制度。即对于涉及工伤保险先行支付申请的，社会保险行政部门根据事故情况放宽证据标准，只需要申请者提供初步证据证明即可，并且不必拘泥于完整常规的工伤认定程序。作为具有丰富工伤认定经验的社会保险行政部门，根据初步证据作出是否是工伤的预认定，其准确度应是非常高的。建立工伤预认定制度，既可减少工伤认定程序、缩短认定时间，又能基本上实现暂行办法第4条、第6条规定的目的。

二是建立工伤事故及时报告制度。借鉴交通事故认定的立法经验，规定对于非参保职工发生的伤亡事故，用人单位或侵权第三人负有在24小时之内及时通知社会保险行政部门的义务。因用人单位或侵权第三人未予及时通知的，则承担全部法律后果。

三是建立工伤保险基金预支付制度。对于获得工伤预认定通知书的申请者，工伤保险基金即可将有关款项预支付在工伤职工治疗医院的专门账户上，待工伤职工痊愈出院后进行结算，无须工伤职工提供医疗费用等原始票据。该制度能第一时间通知救治医院按工伤保险药品目录进行治疗，让工伤职工无须担心救治费用，确保工伤职工得到及时救治。

四是建立举证责任倒置制度。社会保险经办机构根据工伤预认定通知书确定的责任主体，在接到工伤职工的先行支付申请2日内向责任主体以尽可能快的通知方式，要求其在3个工作日内支付工伤职工的医疗费用，若未支付或明确予以拒绝的，则推定用人单位或者第三人拒付或者无支付能力，免除工伤职工的举证责任，社会保险经办机构据此先行支付工伤医疗费。

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