机构改革后工伤保险管理面临的挑战及对策

《工伤保险条例》 实施之后，各地陆续借助医疗保险对医疗机构的管理力量开展工伤医疗服务管理，这种做法在实操中取得了良好效果。工伤保险向医疗保险借力不仅仅局限于医疗服务的某一方面，基本上贯穿了对医疗机构管理的整个过程，重点表现在服务协议、考核标准、付费方式、医疗监督、医保医师管理、 信息系统、 异地就医、 经办服务、 业务考核等多方面。此次机构调整，医疗保险业务从人社部门分离，工伤保险与医疗保险一体化管理的方式受到了极大的挑战，如何应对这一挑战已成为工伤保险管理面临的一大难题。

机构调整对工伤保险工作产生的影响

第一，对工伤医疗服务协议签订的影响。目前，有1/3以上的统筹地区是在基本医疗保险与医疗机构签订协议时，附加工伤医疗服务管理的内容，实行与医疗机构签订同一协议的做法。医疗保险从人社部门分离后，工伤保险的这种借力做法难以操作。下一步工伤保险将单独和医疗机构签订协议，会面临医疗资源较好的医疗机构签订协议的意愿不强，而愿意签订协议的医疗机构医疗条件相对较差的问题。这个问题如果处理不好，会影响到工伤定点医疗机构的合理布局，也会影响工伤职工享受到较好医疗资源。

第二，对工伤医疗费用管理的影响。在实际操作中，工伤保险和医疗保险一同经办管理的，通常对工伤医疗费用的管控意识比较强；由于医疗保险对医疗机构的约束力较强，医疗机构也不得不注重工伤医疗行为的规范。 医疗保险分离后，这种局面可能会打破，工伤保险需要增强管控意识，防止工伤医疗费用的不合理支出。另外，目前在实行三险统一管理的统筹地区有近半数的地市是工伤、医疗、生育三险使用同一个业务系统。建立在医疗机构的结算系统是在前台拆分还是后台拆账也是一个需要解决的现实问题。

第三， 对医疗机构监管的影响。各地对医疗机构的监管主要有两种方式，一种是通过医保智能监控系统，附带对工伤医疗费进行监管。另一种是通过互查、抽查等方式对工伤定点医疗机构进行监管。目前，各地的智能监控系统基本上都是以医疗保险为主建立的，医保分离后，工伤保险将面临着对医疗机构医疗行为约束力差和监管力量不足的双重压力。

第四，对工伤保险队伍建设的影响。此次机构调整，也涉及到部分从事工伤保险工作人员的调整和分离。一方面是目前从事工伤保险工作的人，有些同时也从事医疗保险、生育保险工作。如广东，全省从事工伤保险工作的人员有2404人，其中专职从事工伤保险工作的人员只有547人，占23%。随着机构调整，一部分人员面临着去留的问题。另一方面是医疗保险业务分离后，工伤保险原来借力的工作，如医疗服务的监管会回到工伤保险机构，工伤保险的工作量将大幅增加，面临着人员不足的问题。再有就是医疗保险分离后，工伤保险工作一定程度上会受到重视，内部机构设置也会随之发生变化，工伤保险存在着机构和队伍再建设的问题。

第五，对药品目录的影响。从2004年开始，工伤保险和医疗保险共同使用《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，工伤保险在基本医疗保险用药的基础上，增加少量工伤抢救、治疗的必需药品。原在调整《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》过程中，医疗保险机构一直是主导部门，工伤保险机构只是参与。现医疗保险机构从人社部门分离， 药品目录是否还以《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》的形式出现，还是在国家基本医疗保险目录的基础上由人社部门制定工伤保险药品目录，这些都需要有所抉择。

第六，对聘请劳动能力鉴定专家的影响。按照 《工伤保险条例》规定，工伤职工的伤残等级鉴定需要由医疗卫生专业技术人员组成专家组进行鉴定并做出结论。 执行中，各地都是聘请定点医疗机构副主治医师职称以上的医生作为专家，进行定期鉴定。一般情况下每次鉴定时间为半天或一天，支付劳务费400元、600元或800元不等。这样的费用标准对于具有高级职称的专家来说非常低，之所以能够运行下来，主要是由于这些专家多是由定点医疗机构推荐，他们是作为医院分配的一项工作来完成，多不计报酬。但是，医疗保险业务从人社部门分离后，原来的格局发生变化，定点医疗机构的专家是否还愿意继续配合做好劳动能力鉴定工作，有待进一步观察。

以机构改革为良好契机调整完善制度

其一，原工作思路和方式要随着机构改革进行相应调整。

此次机构改革是十九大以来党中央、国务院的一个重大决定，工伤保险工作要顺应改革发展的需要，作出适时调整。一是要从制度发展的需要，推进工伤保险工作，不能因机构调整对工伤保险产生了一定影响而消极对待。二是要积极想办法，查缺补漏，掌握工作主动权。为此，需要采取以下措施：

第一，加强工伤保险机构及人员建设。 借此次国家机构改革之机，根据工伤保险制度建设和发展的需要，以补短板为出发点，建立工伤保险经办机构， 增加工伤预防、工伤康复管理机构的设置，引进医疗管理专业人员，强化工伤医疗管理工作。

第二，稳定劳动能力鉴定专家队伍。制定劳动能力鉴定专家管理办法，建立劳鉴专家遴选和退出机制，明确劳鉴专家的费用支付标准及经费来源。

第三，加强工伤医疗管理。强化工伤医疗信息化管理，加强对工伤医疗行为的监管。建立工伤医疗药品的动态调整机制，根据工伤职工需求和工伤保险基金的支付能力，动态调整工伤保险药品目录。

其二，尽可能借力实施工伤医疗行为监管。

根据既往对工伤医疗行为监管的操作情况，鉴于工伤保险短时间内很难达到医疗保险的监管水平和力度，建议采取以下方式处理。首先，统筹地区的工伤保险经办机构有条件完成对工伤医疗机构监管的，应独立完成对定点医疗机构的协议管理、 结算和监督检查。 其次，在机构改革前工伤、医疗实行一体化管理的，短期内无法进行拆分的，可继续保持现有管理模式，尽量不在前台进行拆分，由工伤保险和医疗保险在后台分账结算。最后，以机构改革为契机完善工伤保险制度建设。

此次机构改革对于工伤保险来说是一次挑战也是一个良好契机。工伤保险部门可借此机会，根据新时代发展需求，按照党的十九大报告提出的关于完善工伤保险制度的要求，重新审视工伤保险制度的内在不足和外在不适宜之处，作出相应调整，构建具有中国特色的、更加合理的工伤保障制度体系，为促进经济社会的和谐发展发挥积极作用。（张军 中国劳动保障科学研究院工伤保险研究室）

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