上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法

一、为什么要制定《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》?

答：2012年市政府第156次常务会议审议通过的《上海市工伤保险实施办法》将工伤医疗费用由原来的报销制调整为以结算制为主、报销制为辅的模式。为做好《上海市工伤保险实施办法》的贯彻落实工作，加强工伤人员的就医和医疗费用结算管理，保障工伤人员获得及时、安全、有效的服务，合理使用工伤保险基金，本市制定了《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》(以下简称《办法》)。

二、本市工伤保险定点医疗机构有哪些?

答：为充分整合利用现有医疗资源，《办法》维持了本市原有做法，即明确本市基本医疗保险定点医疗机构为本市工伤保险定点医疗机构。

三、工伤人员治疗工伤应遵循什么就医原则?

答：工伤人员治疗工伤，应当持社会保障卡(医疗保险专用卡)到本市定点医疗机构就医。情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后，应当及时转往定点医疗机构治疗。

治疗工伤所需医疗费用符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(以下简称“工伤保险三个目录”)的，由工伤保险基金支付。

本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施等规定执行。

四、工伤人员治疗工伤发生的超出国家和本市“工伤保险三个目录”的医疗费用如何处理?

答：经用人单位、工伤人员或其家属签字同意，定点医疗机构使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的医疗费用，由用人单位或工伤人员承担。

定点医疗机构擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目等所发生的费用，由定点医疗机构承担。

工伤人员确因抢救需要发生超出国家和本市工伤保险药品目录的工伤医疗费用，由治疗工伤的定点医疗机构出具证明并加盖公章，报社保经办机构核准后，由工伤保险基金支付。

五、工伤人员可以在统筹地区外就医吗?

从业人员因工外出在统筹地区外(含境外)发生工伤事故，可以先到就近的医疗机构急救，待抢救脱离危险伤情稳定后，应当及时转到本市定点医疗机构进行治疗。

长期居住在统筹地区外的工伤人员，所在用人单位报社保经办机构同意，可以选择1至2家当地工伤保险协议医疗机构作为工伤人员治疗工伤的医疗机构。

六、工伤人员在统筹地区外就医发生的工伤医疗费用如何处理?

答：工伤人员在统筹地区外就医发生的工伤医疗费用符合国家和本市“工伤保险三个目录”的，由工伤保险基金支付。工伤人员若能够提供当地工伤保险有关规定的，也可以参照当地有关规定执行。

七、工伤医疗费用如何结算?

答：一是从业人员被认定为工伤前发生的医疗费用，由定点医疗机构按照本市基本医疗保险办法的规定执行。经认定为工伤后，前期从医疗保险基金支付的工伤医疗费用，由社保经办机构按月从工伤保险基金退还至医疗保险基金。

二是从业人员经认定为工伤后发生的工伤医疗费用，由定点医疗机构予以记账并每月向所在地区县医保经办机构申报核定，经区县医保经办机构初审报市医保经办机构核定后，由社保经办机构与定点医疗机构结算。

八、工伤人员治疗工伤发生的现金医疗费用如何报销?

答：用人单位或者工伤人员先期现金支付的工伤医疗费用，由用人单位、工伤人员或者其近亲属持身份证、工伤认定书、门诊急诊病历、出院小结、单位先期支付凭证、医疗费用专用收据及清单等有关资料到社保经办机构申请报销。

社保经办机构对申请材料齐全的，应当自受理之日起5日内初审后送交区县医保经办机构审核;区县医保经办机构应当自收到送交材料之日起10日内作出审核意见并送交社保经办机构;因工伤医疗费用数额巨大需报市医保经办机构审核的，市医保经办机构应当自收到区县医保经办机构申报材料之日起5日内作出审核意见并送交社保经办机构。

社保经办机构应当自收到审核意见之日起10日内，对符合工伤保险基金支付条件的工伤医疗费用予以支付。

九、用人单位欠费期间发生的住院工伤医疗费用如何处理?

答：为确保工伤人员和定点医疗机构的合法权益，对用人单位在工伤人员住院治疗工伤期间欠缴工伤保险费的，《办法》采取了人性化处理，即欠缴期间治疗不停止，发生的工伤医疗费用继续由工伤保险基金支付，同时责令用人单位限期补缴相关费用。

十、关于工伤医疗费用结算支付的实施时间问题?

答：由于工伤人员就医结算信息系统仍在开发过程中，工伤医疗费用记账结算模式暂不具备条件，故在系统开发完成之前，工伤人员的就医和医疗费用处理仍维持原有报销模式。

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