四川省人社厅主要负责人解读城乡居民大病保险制度

       为什么要在基本医疗保险的基础上，全面开展城乡居民大病保险工作？大病保险由谁缴费，患病群众如何报销？日前，省人社厅厅长王建军进行了解读。  
       城乡居民参保个人不缴费
       问：开展大病保险的意义和背景是什么？
       答：开展大病保险，主要是充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制，实现基本医疗保障制度的可持续发展。根本目的是减轻人民群众大病医疗费用负担，促进因病致贫、因病返贫问题的逐步解决。
       去年，经省政府批准，我省开展了大病保险试点工作。今年初，按照省委十届四次全会明确提出“健全全民医保体系，提高统筹层次，全面建立城乡居民大病保险制度”的改革要求，省委全面深化改革领导小组将全面开展城乡居民大病保险工作列入今年启动的改革事项。
       问：哪些人群可以参加大病保险？
        答：凡是参加了城乡居民基本医疗保险的人群，都是大病保险的覆盖范围。
       问：大病保险参保费用由谁缴？缴费标准是多少？
       答：大病保险不需要参保群众个人缴费。参保资金从城镇居民医保基金、新农合基金中列支。筹资标准原则上控制在每人每年10—40元。因为开展大病保险以市（州）为统筹单位，所以具体筹资标准由各地根据实际测算后自行确定或通过招标确定。
       “一站式”报销 总体报销不低于50%
       问：什么样的疾病属于大病保险报销范围？报销标准是多少？
       答：大病保险的保障范围要与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民基本医疗保险按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后仍需个人负担的合规医疗费用给予保障。所以，大病保险中的“大病”不是指具体的某一种疾病，可以理解为因疾病发生的高额医疗费用。
       比如张某患了重大疾病，总共花去医疗费用70余万元，符合报销范围的60万元。基本医疗保险先报销15万元，剩下的45万元就由大病保险按规定报销。但是，这个报销首先要扣除一个起付标准，起付标准不高于当地统计部门公布的上一年底城镇居民年均可支配收入、农村居民年人均纯收入。起付标准以上的医疗费用由大病保险报销，总体支付比例不低于50%。由各地按医疗费用高低分段制定具体报销比例，或分段制定最低报销比例，医疗费用越高报销比例越高，原则上不设最高报销限额，通俗地说，就是报销不封顶。随着各地筹资能力增强和保障水平提高，还将逐步提高报销比例。
       问：患大病的患者到哪里报销？
       答：我们要求各医保经办机构加强与定点医疗机构、商业保险机构之间的协作配合，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享。要实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，方便群众及时享受到大病保险待遇。换句话说，患者不需要自己多跑路，发生的医疗费用，该基本医疗保险、大病保险和医疗救助支付的部分由医保和医疗救助机构与医院结算；应由个人支付的部分，患者直接通过医院缴费窗口支付给医院，不需要先垫钱，再跑相关部门报销。
       各地要将与大病保险承办机构签订协议的情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率等情况向社会公开，接受社会监督。要设立举报信息，公开举报电话，畅通社会监督渠道。
       案例
       大病保险 基本医保
       乐山男子生病花了56万 报销42万
       “大病保险太好了，大大减轻我们的经济压力。”4月30日上午，在峨眉山市绥山镇，居民张秀枝拉着乐山市人社局医保科科长苏琴的手，不停地说“谢谢”。
       2012年10月，张秀枝的丈夫丁有平患上重症胰腺疾病，辗转在峨眉山市、乐山市、成都市多家医院就医，不仅花掉几十万元积蓄，还向亲戚们借了50多万元外债。
       2013年，作为全省城乡居民大病保险试点市之一，乐山市积极开展此项工作。当年，丁有平看病花去56万元，基本医疗保险报销15万元，大病保险报销27万元。算下来，丁有平共报销42万元，自己承担14万元。
       同步播报
       大病保险试点 赔付比例最高达96%
       去年，经省政府批准，乐山、宜宾、德阳、广元、南充、巴中、甘孜等7个市（州）率先开展城乡居民大病保险试点工作，遂宁市也主动开展此项工作。
       各试点市（州）坚持政府主导、严密组织、大胆创新，圆满完成试点任务，取得阶段性成果。据初步统计，共计理赔24700余人次，赔付9346万余元，最高赔付金额达29.4万元，平均赔付金额3784元，赔付率达64.7%。
       保费筹措及赔付条件设置坚持“两低一高”：即筹资标准低，试点市（州）的筹资标准均在15-30元之间；赔付门槛低，均按照或低于当地上年度农民人均纯收入水平作为起付线；报销比例高，实行分段赔付、上不封顶，赔付比例最低在50%以上，最高的达96%，医疗费用越大报销金额越多。

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