在北京、上海等大城市的大医院里,有很多来自外地的患者。他们在就医时,需要自己垫付大笔住院押金,在此后的医保报销中要面对复杂的程序,甚至还可能遭遇医保拒付。这让患者感到困惑:医保制度为什么要针对转外就医设置限制?对此,医保管理者也有苦衷。
患者 医保干嘛设这么多关卡 山西省吕梁市文水县的张先生带妻子到北京看病时,医保报销并不是他首要考虑的事情。
去年年初,张先生37岁的妻子一侧乳房突然长出很多硬块,不久就开始化脓溃烂。由于对基层医院不放心,两口子直接赶到省里的大医院,挂了知名专家的号,结果被确诊为浆细胞性乳腺炎,几次引流治疗,依然没有明显好转。
眼看妻子疼得整晚睡不着觉,张先生心一横,直接买了到北京的火车票。等托了几层关系,终于挂上一家大医院的专家号后,张先生才想起了医保的问题。
一打听才知道,虽然妻子参加了老家的城镇
职工医保,但省外就医的报销比例低于省内医院。而且,北京和山西的医保目录不一样,有些药在山西报不了,而且哪怕少了一张单据都可能导致医保拒付,最终能报回多少钱还是未知数。这让张先生很是想不通,明明有医保,干嘛设置这么多关卡呢?
管理者 要对整个参保人群负责 对此,一位基层医保管理者无奈地对记者说,转外就医的费用往往是当地就医的好几倍,而医保基金有限,只能保障最基本的医疗需求。在基层首诊、分级转诊体系尚未建立,患者可随意就医的情况下,医保管理部门没有办法清晰地界定患者是否确需转外就医,因此必须设置一定的条件,限制外转患者比例,保障医保基金安全。
据记者了解,在经济相对发达的江苏省,2013年上半年,新农合县域内外转患者占全部住院患者的16%,给新农合基金造成了很大压力。在人口流出大省安徽省,新农合省外就诊人数占住院总人数的8%,医保基金支付比例占住院总基金的14%。
“我们要对整个参保人群负责。”这位医保管理者认为,患者对基层医疗卫生机构普遍缺乏信任,但是否需要转诊,不应由患者说了算,应由医疗机构和医保制度加以引导。只有形成合理的就医秩序,对每一位参保者才是公平的,基本医保制度才能得以正常运转。
患者 先行垫付压力大 与毫无经验的张先生相比,多年带女儿看病的经历,让来自青海省西宁市先进村的马碧清成为办理转诊手续的行家。
21岁的女儿马娟一出生就患有脊柱严重侧弯、下肢多种畸形。去年9月,马娟摔了一跤,髌骨脱位,马碧清立即带马娟到省里的大医院治疗,但是马娟病情复杂,省医院的医生虽然说能治,但预期治疗效果不理想,马碧清要求转诊到北京。马碧清从省医院医保办公室开出西宁市基本
医疗保险转诊转院就医审批表,又到西宁市新型农村合作医疗管理中心备案后,立刻推着坐在轮椅上的马娟上路了。
对于转外的报销比例,马碧清并不担心,因为青海省已经开展了大病保险,马娟又有残疾证,但问题是,在北京看病,所有费用必须由患者先行垫付。
在马娟终于住院后,马碧清陆续交纳的住院押金有10万元,这对经济并不宽裕的马碧清来说是个天文数字。马碧清只好向马娟小姨借了6万元,加上以前治病的费用,一家人已经欠下8万多元的外债。马碧清说:“如果到北京看病也能像在老家一样,只交自己该交的部分该多好。”
管理者 跨省即时结报尚需时日 在安徽省新农合管理办公室主任夏北海看来,对于贫困患者来说,外省就医回省报销的程序已越来越简化,当前,异地就医难就难在需要患者先行垫付费用,庞大的就诊费用让很多家庭一时难以凑齐。
据悉,目前各地正在推行省内异地就医即时报销,城镇职工和城镇
居民医保已在8个省(市)实现。国家新农合信息平台也于最近开通试运行,并与北京、内蒙古、吉林等9个省级平台互联互通,今后参合农民将通过这一平台实现异地就医即时报销。同时,我国将在部分省份试点跨省就医即时报销。
但一位新农合管理者表示,目前实现的跨地区即时结报,都只是点对点、某些县(市)和某几家医院的结算,距离省与省之间的数据即时交换还有很大差距。对国家新农合信息平台来说,现在能做到的只是将9个省级平台的数据传输到国家平台,还无法实现9省之间的信息互换。
这位管理者认为,由于目前各项基本医保制度都没有实现省级统筹,加上各地医保筹资、报销待遇差别巨大,建立省与省之间的医疗数据交换系统又特别复杂,异地就医实时结算并不是两三年就能够做到的。按照“十二五”医改规划,我国将以2015年全面实现省内异地就医即时结算为突破口,逐步实现跨省就医即时报销。
治本 把基层诊疗能力提上来 对于来自内蒙古
自治区鄂尔多斯[-1.56% 资金 研报]市的李玉忠来说,不管医保制度怎么规定,他都会选择来北京协和医院看病,因为“老家医院报销得再多,看不好病也是白搭”。从今年年初查出脊柱侧弯后,李玉忠先在县医院看,又转到市医院,后来又跑到省医院,医生都说治不了,这让他下定决心到北京来。
在北京协和医院骨科病房里,多位患者说,得病后,怎样找到好医生尽快住上院是最重要的,如果医保不能报销,借钱也得把病看好。
夏北海表示,随着基本医保制度的逐步完善,老百姓的就医需求提高了,但基层医院的服务能力跟不上,导致越来越多的患者转外就医。而大量患者转外就医,不仅导致医保基金的压力越来越大,患者个人负担也很重。
多位医保管理者认为,单纯依靠医保的经济杠杆把患者留在当地或者本省治疗,效果非常有限,要真正解决患者扎堆大医院问题,最根本的办法是把基层的医疗机构建设好。
夏北海认为,医保制度和医疗服务体系改革必须打出组合拳,不能各念各的经,各唱各的调,医保要从制定柔性的转诊制度入手,拉大各级医疗机构的报销比例,逐步培养患者分级转诊就医的意识。更为关键的是,必须想办法调动起基层医务人员的积极性,加大软硬件建设力度,提升基层医疗服务能力,重建老百姓的信任。
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