重庆骗取社会保险基金处理办法实施细则解读

按：去年底我市出台了《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府令第231号），该办法是当前全国省级第一部有关社会保险基金支付环节监督的政府规章。为做好处理办法的贯彻实施工作，市人力资源和社会保障局制定了《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细则》。近日，该《实施细则》经报市政府法制办登记审查确认后，给予发布。为方便广大群众了解相关政策，经重庆市政府网站约稿，市人力社保局就相关政策进行了解读。
一、适用范围。
我市行政区域内查处单位、个人骗取或协助他人骗取社会保险基金工作，适用该实施细则。
二、明确了社会保险基金的内涵。
社会保险基金包括：养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金和生育保险基金等基金。其中：
养老保险基金包括城镇企业职工基本养老保险、农民工养老保险、机关事业单位养老保险和城乡居民社会养老保险等基金；
医疗保险基金包括城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险和农民工大病医疗保险等基金。
三、明确了市区两级人力资源和社会保障部门的职责划分。
市人力资源和社会保障行政部门负责查处市级社会保险经办机构业务范围内发生的骗取社会保险基金的行为，并对全市范围内有重大影响的骗取社会保险基金行为或认为有必要查处的骗取社会保险基金行为直接进行查处。
区县人力资源和社会保障行政部门负责查处本级社会保险经办机构业务范围内发生的基金骗取行为。
四、明确了当事人享受社会保险待遇条件变化或者丧失时的告知义务。
个人享受社会保险待遇条件变化或者丧失的，本人及其直系亲属、其他利害关系人等应当自变化或者丧失之日起30日内告知参保地社会保险经办机构。
五、进一步明确了五个险种的骗保行为。
（一）属于骗取养老保险基金的行为：
1．虚构劳动关系获取养老保险参保或缴费资格的；
2．伪造、变造或非法变更工商登记注册、注销、关闭、破产等相关材料获取养老保险参保资格或缴费资格、办理提前退休的；
3．伪造、变造或非法变更档案材料、个人身份证明、病历、病史、鉴定文书等相关材料获取享受养老保险待遇资格或提高享受养老保险待遇标准的；
4．出具虚假文书、代替他人参加医学检查等以协助他人获取享受养老保险待遇资格的；
5．对享受养老保险待遇条件丧失或者变化隐瞒不报，违规继续享受养老保险待遇的；
6．虚列、虚报、虚增养老保险基金支付项目和金额的；
7．其他违反养老保险法律、法规和政策规定骗取养老保险基金的行为。
（二）属于骗取医疗保险基金的行为：
1．虚构劳动关系获取医疗保险参保或缴费资格的；
2．伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料骗取医疗保险基金的；
3．冒用或违规出借社会保障卡（含医疗保险卡、城乡居民合作医疗保险卡等）获取医疗保险待遇的；
4．允许冒名就医并纳入医疗保险基金结算的；
5．将参保人员在非医疗保险定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；
6．将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险基金支付的；
7．其他违反医疗保险法律、法规和政策规定骗取医疗保险基金的行为。
（三）属于骗取失业保险基金的行为：
1．虚构劳动关系获取失业保险参保或缴费资格的；
2．伪造、变造或非法变更档案材料、个人身份证明、凭证和信息数据等，获取享受失业保险待遇资格的；
3．享受失业保险待遇条件丧失或者变化隐瞒不报，继续违规享受失业保险待遇的；
4．冒用单位或者个人证件、银行账户及有关信息数据等，骗取失业保险基金的；
5．出具虚假文书、凭证等材料，协助他人骗取失业保险基金的；
6．虚列、虚报、虚增失业保险基金支付项目和金额的；
7．其他违反失业保险法律、法规和政策规定骗取失业保险基金的行为。
（四）属于骗取工伤保险基金的行为：
1．虚构劳动关系获取工伤保险参保或缴费资格的；
2．虚报、谎报受伤时间、地点、原因、部位、伤情等进行工伤认定或劳动能力鉴定结论等的；
3．出具虚假医疗诊断证明、病史材料、鉴定结论获取或协助他人获取工伤保险待遇的；
4．伪造、变造相关证明文件或资料、冒用他人身份或协助他人骗取享受工伤保险待遇资格、获取工伤保险待遇或骗取工伤保险基金的；
5．将工伤保险基金支付范围外的费用纳入工伤保险基金支付的；
6．其他违反工伤保险法律、法规和规章规定骗取工伤保险基金的行为。
（五）属于骗取生育保险基金的行为：
1．虚构劳动关系获取生育保险参保或缴费资格的；
2．虚构享受生育保险待遇条件，出具虚假《生育服务证》、《结婚证》等材料的；
3．伪造、变造、冒用或非法变更个人身份证明、个人档案或他人相关证件、支付凭证等材料，获取生育保险待遇资格的；
4．出具虚假生育并发症备案表、手术记录、出院证明、费用收据、婴儿出生证明等资料，为他人骗取生育保险待遇提供帮助的；
5．虚列、虚报并发症项目，虚增生育医疗费用金额的；
6．其他违反生育保险法律、法规和政策规定骗取生育保险基金的行为。
六、明确了6类有骗取或协助他人骗取社会保险基金的行为单位和个人可作为被举报对象。
（一）用人单位：
（二）参保人员、享受社会保险待遇或领取社会保险基金的人员及其利害关系人；
（三）定点医疗机构、定点药店、定点康复医疗机构、定点工伤辅助器具配置机构等单位及工作人员；
（四）从事社会保险业务经办或社会保险待遇代发的人员；
（五）从事劳动能力鉴定的组织或个人；
（六）其他与社会保险基金有关的单位及其工作人员。
七、明确了受理举报的单位和机构。
（一）人力资源和社会保障行政部门；
（二）劳动保障监察机构；
（三）社会保险经办机构。
八、明确了举报方式。
举报人可由本人或委托他人采取书信、电子邮箱、传真、电话、约谈等形式，向举报受理单位进行举报。
九、明确了举报的内容。
（一）被举报人姓名和职务、所属单位的准确名称；
（二）骗取社会保险基金的基本事实、涉及金额及已经或将要产生的危害；
（三）有效线索或证据；
（四）书面举报字迹清楚。
十、规定了对举报人的保护。
举报人的人身权利、民主权利和其他合法权益受法律保护。任何单位和个人不得以任何借口阻拦、压制或打击报复举报人。违反者按规定严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。
十一、明确了社会保险经办机构可暂停支付社会保险待遇的情形和时限。
即：对单位或个人有以下情形之一的，社会保险经办机构可暂停支付社会保险待遇，并于15个工作日内以书面形式告知当事人：
（一）涉嫌骗取社会保险基金的；
（二）享受养老保险待遇人员和工伤保险待遇的人员未按规定进行相关资格认证的。
上述可暂停支付社会保险待遇情形消除后，社会保险经办机构应在5个工作日内补发社会保险待遇。暂停支付社会保险待遇最长不得超过30个工作日，本条第一款第（二）项情形除外。
十二、对《实施细则》中虚构劳动关系进行了界定。
虚构劳动关系是指用人单位为了自身或他人利益，通过伪造劳动合同、职工档案、工资报表或工资领取凭证等资料，将未与本单位建立劳动关系的个人作为本单位职工申报，协助其骗取参保或享受社会保险待遇资格的行为。
十三、相关政策的查阅途径
可登陆重庆市人力资源和社会保障网（www.cqhrss.gov.cn）查询有关政策和业务指南。
附件：1. 全市社会保险基金监督举报电话
      2. 全市劳动保障监察机构举报电话
      3. 全市养老保险经办机构举报电话
      4. 全市失业保险经办机构举报电话
      5. 全市医疗保险经办机构举报电话
      6. 全市工伤保险经办机构举报电话
      7. 全市生育保险经办机构举报电话

【出处：重庆市政府网】

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