父母账户可支付参保孩子门诊费

    从3月1日起，家长社保卡个人账户中的钱可为参加少儿医保的子女支付普通门诊医疗费、综合医保参保人在本市定点社康服务中心发生的门诊药品费100%可报销……昨天正式出台的《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）亮点频频，此次医疗改革共推出17项新举措。

  《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》自2003年7月实施以来，在完善我市社会保险体系，保障群众身体健康方面发挥了重要作用，但随着我市经济社会快速发展，老办法不完善之处显现，如参保范围局限于职工，未将非从业人员纳入保障范围等。考虑到我市实际，加上我市医疗保险基金节余较多，我市决定适当提高参保人医疗保险待遇。市劳动保障局、法制办等单位对《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》进行了修订、补充、完善，最终形成新《办法》。

  目前，《办法》已经市政府审议通过，并将于3月1日起正式实施。据市社保局局长袁建勇介绍，此次我市医疗改革涉及17项新举措，其中包括对于医保参保中断时间不超过3个月的，其中断前后的参保年限可合并计算。此外，少儿医保出台时规定，只保参保孩子的大病门诊和住院，但改革后，家长个人账户可为参保孩子支付普通门诊。

  此次改革，我市每年将多支付5个多亿的医保费用，这将进一步减轻参保人医疗费用的负担。此外，重点提高了企业退休人员、住院医疗保险参保人员、劳务工医疗保险参保人员的医疗保险待遇。

  政策解读

  市外就医可按比例报销

  住院医保参保人增加门诊待遇

  在住院医疗保险缴费标准不变的情况下，每人每月从住院医疗保险费中划出6元用于建立门诊医疗基金。住院医疗保险参保人的门诊医疗待遇、就诊程序、结算方式和服务管理等参照我市农民工医疗保险的有关规定执行；住院医疗保险参保人门诊大病、住院医疗待遇保持不变。

  意外伤害可由医保基金支付

  对综合医疗保险退休参保人给予健康体检补助。参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休启动金500元，并按月享受地方补充医疗保险补助20元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。 

  将非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。但因工伤、他人责任造成伤害的，因本人故意行为或违法行为造成伤害的，因交通事故、医疗事故造成伤害的，医疗保险基金不予支付参保人发生的医疗费用。

  糖尿病门诊费可报销

  过去，我市大病门诊只有心脏病等3种疾病可报销，由于我市糖尿病患者比例也较大，为减轻他们的负担，此次改革则新增糖尿病、冠心病等14种门诊大病。今后上述17种病患者发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的部分，超过部分的70%分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。

  袁建勇举例说，按照第十二项的举措，将极大降低大病患者的负担。假设上年度我市在岗职工平均工资为3万元，按照过去的规定，超过10%以上的部分才三七开，假设一个参保人治疗，已经用完个人账户的钱仍继续治疗，其治疗费用是5000元，其中10%的部分3000元须由个人支付，剩下2000元，社保报销70%即1400元，个人要支付600元，这样患者总共要支付3600元。而变成5%后，患者只需要支付5%×30000+2000×30%=2100元。

  特殊医用材料不设最高支付线

  在降低参保人负担方面，新《办法》还提高了进口医用材料的记账比例，取消进口人工器官和特殊医用材料的最高支付限额。

  参保人住院时因病情需要，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的50%提高到60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。取消4种进口人工器官，如人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和3种进口特殊医用材料（分别为心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊）的最高支付限额。

  自行到市外就医可按比例报销

  比较受广大参保人关注的是，新《办法》规定，参保人自行到市外就医，可报销一定比例的医疗费用。按照原来的老办法规定，参保人自行到市外就医不予报销。

  新《办法》规定，参保人自行到市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按医院同意转诊的比例降低20个百分点；参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低40个百分点。

  袁建勇表示，目前广州已有5家定点转诊医疗机构，而参保人若需转诊，其接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

  连续参保6年以上报销不封顶

  此次改革还有一项举措是跟所有参保人都相关的，就是提高了地方补充医疗保险待遇，取消报销封顶线。新《办法》规定，原来我市规定参保报销的最高限额和参保年限挂钩，最高的封顶线是20万，改革后，地方补充医疗保险最高支付限额由原来的连续3年以上的最高报销20万，提高到连续参保6年以上不设封顶线，突破20万的限额，按规定应该报销多少全额报销。

  此外，列入基本医疗保险统筹基金记账范围的，并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用，和在住院期间，使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品、地方补充医疗保险诊疗项目的费用，从原来由地方补充医疗保险基金支付85%提高到90%。

  袁建勇表示，上述这些项目有效地提高了参保人医疗保险待遇，减轻了参保人医疗费用的负担，特别是在普遍费用的基础上，重点提高了企业退休人员、住院医疗保险参保人员、劳务工医疗保险参保人员医疗保险待遇。

  非深户参保人可享生育医保

  随子女入深户退休人员可参保

  我市扩大了医保的覆盖范围。《办法》规定，在现行基本医疗保险的基础上，将以下人群纳入到我市基本医疗保险的保障范围内：首先是达到国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人。按照《办法》规定，达到法定退休年龄，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加我市医疗保险时，以本市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按照缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足，其中70%将计入个人账户，30%计入医保统筹基金；第二类是行业统筹驻深单位非深户退休老人；第三是未达到法定退休年龄的深户非从业居民；第四是具有本市户籍的18周岁以上低保人员；最后是在深大专院校在册学生等。

  非深户参保人可参加生育医保

  参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。而目前我市有24万参加综合医疗保险的非深户籍员工。

  财政对户籍非深从业人员和农民工参加医疗保险给予适当补贴。

  基本医保

  实行统一标准

  基本医疗保险实行统一标准

  我市多层次、多形式的医疗保险体系分为基本医疗保险、地方补充医疗保险、企业补充医疗保险和公务员医疗补助、商业医疗保险等。基本医疗保险包括综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险和少年儿童及门诊大病医疗保险等四种形式。

  过去四种形式是单向出台，这次统一在一个大的制度里，四种形式的基本医疗保险实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”，不同点只是报销比例或报销金额。同时在基本医疗保险基础上，明确规定企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费。

  骗取医疗保险基金将受重罚

  加大骗取医疗保险基金的处罚力度。《办法》明确规定，单位或个人骗取医疗保险基金的，由市劳动保障部门责令返还，情节严重的，由市劳动保障部门按骗取金额处以1倍以上3倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

  劳务工大病门诊90%可记账

  劳务工可记账药品增加

  劳务工医疗保险待遇得到极大提高。此次改革，劳务工医疗保险药品目录按广东省基本医疗保险的药品目录执行，参保人可记账使用的药品范围更广；此外，劳务工医保参保人住院起付线在原标准基础上降低100元；住院期间使用规定范围内的药品、诊疗项目、一般医用材料等的费用，列入记账范围的比例与综合医疗保险和住院医疗保险相同。

  劳务工大病门诊90%可记账

  劳务工门诊大病的记账比例由50%提高到90%；在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用，记账范围内医疗费用报销比例由70%提高到90%；输血费报销比例由50%提高到70%；床位费标准由27元提高到35元等。

医保中断不超3个月可“续”

  基本医疗保险中断参保时间不超过3个月的，其中断前后的连续参保年限可合并计算。按照过去的规定，医疗保险参保人由于工作变动等原因，造成医疗保险中断，参保年限从重新参保时开始计算，从而对享受医疗保险待遇造成影响。

  修改后，新《办法》解决了这一难题，规定：连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

  医保个人账户划入比例提高

  综合医疗保险参保人个人账户划入比例提高，能增强参保人门诊就医的支付能力。与老办法相比，35周岁以下人员、35周岁至45周岁人员、45周岁以上未退休人员以及退休人员的个人帐户划入比例从本人缴费基数的3.8%、4.4%、5%和6.9%提高到5%、5%、5.6%和8.05%。

  个人账户比例提高了，其支付范围也将提高。第十一项新举措即规定：综合医疗保险参保人个人账户，用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药费用“门槛”，由过去的市上年度在岗职工2个月的月平均工资降为1个月。“门槛”以上的积累额可以用于支付健康体检、预防接种费用和用于其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。这样一来，参加少儿医保的孩子看普通门诊费用可用父母的个人账户来支付。

  到社康中心看病药品打7折

  为引导综合参保人到社区医疗服务点看病，新《办法》规定，在农民工医疗保险、住院医疗保险参保人门诊绑定在一家社区健康服务中心或社区医疗服务站，实行社区首诊的基础上，推出引导综合医疗保险参保人到社区就诊的新举措：

  综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付，而患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外。

  也就是说，若参保人到大医院开门诊药品，若药品100元则全部由参保人个人账户支付，而在社康中心，则个人账户只花70元，剩下30元由大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。

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