天津市出台医疗生育保险诊疗项目支付标准

    为加强和规范天津市基本医疗保险和生育保险诊疗管理，日前，天津市人力资源和社会保障局发布了《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施标准（试行）的通知》（津人社局发〔2013〕62号）。新版《诊疗目录》自2013年10月1日起执行，并实行动态信息维护，以适应医学科学技术发展需要，将疗效确切、价格适宜的诊疗新技术逐步纳入医保支付范围，满足广大参保人员临床基本需求。

    《诊疗目录》收录了经市价格和卫生部分批准的各类诊疗项目共计4605项，其中A类项目3950项（发生的医疗费全额纳入支付范围），B类项目311项（发生的医疗费由参保人员按一定比例增付后纳入支付范围），C类项目344项（发生的医疗费，医疗和生育保险基金不予支付），并分别对应不同的支付管理方式，对住院支付、专科检查治疗费支付、核医学支付、放射线检查支付、超声检查支付、化验费支付、手术费支付等11个项目进行了说明。

    一、住院费支付（一）监护病房不得额外支付护理费。

    （二）住院期间不得额外支付大病历费、X光封套费。

    （三）床位费支付天数，按照“计入不计出”方法计算，即入院当天支付床位费，出院当天不支付床位费。

    （四）门诊观察床不得额外支付诊查费。

    （五）家庭病床一天内多科医生、多次上门服务的只支付一次诊查费。

    二、专科检查治疗费支付（一）专科检查治疗项目，原则上应当严格按照临床分科支付。对跨科别项目，须在有专科诊疗记录或会诊记录的情况下方可支付。

    （二）激光治疗需要使用药品的，其中药品费按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关规定支付。

    （三）激光术中使用内窥镜的，可额外再支付一个相应的内窥镜检查费用。

    三、核医学支付对核医学检查使用的片子、核源和放射源，可按照相应标准额外支付。

    四、放射线检查支付（一）放射线检查使用钡剂，可按照相应标准额外支付。

    （二）放射线检查使用绿感片（T颗粒片）的，按照相应规格普通X光胶片支付标准的160%支付。

    （三）在X光机下进行手术的，支付标准可在相应的手术费基础上增加10元。

    （四）使用电视监视系统进行照相、造影、透视检查的，支付标准可在原标准基础上增加10元。

    （五）强化CT、MRI检查，其中增强剂按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关规定支付；急诊CT、MRI检查，支付标准可在相应的手术费基础上增加20元；普通X光胶片、拖鞋、片子袋等均不得额外支付。

    （六）放射线检查的X光复印片不予支付。

    （七）介入项目使用的一次性材料如：导管、导丝、内支架、化学治疗性药泵、滤器以及各种特殊的介入器具等按照市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定支付（即参保人员在定点医疗机构一次住院或门诊使用医用材料费总额在500-5000元（含）的增付15％；5000—10000元（含）的为增付18％； 10000元以上的增付22％，20000—30000元（含）的增付26％，30000—40000元（含）的增付30％；40000元以上部分，医疗保险基金不予支付），以下凡涉及一次性医用材料也均采取此支付标准。

    五、超声检查支付（一）超声检查需特殊药品的，其中药品费按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关规定支付。

    （二）超声检查的片子支付标准：拖拉片（热敏打印）15元/张；彩色拖拉片40元/张；大彩色打印纸20元/张；小彩色打印纸15元/张；黑白打印纸10元/张。

    （三）超声检查使用腔内探头的，支付标准可在原标准基础上增加20元。

    （四）在超声检查下进行治疗的，支付标准可在相应的治疗费基础上增加支付超声检查费。

    （五）在床旁进行超声检查的，支付标准可在相应的标准上增加10元。

    （六）超声检查使用的偶合剂，不得额外支付。

    六、功能及内窥镜支付（一）内窥镜检查使用的电极及一次性材料费，按照市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定支付。

    （二）使用电视监测系统进行内窥镜检查、治疗的，支付标准可在相应的标准上增加10元。

    （三）在内窥镜下治疗的，按照相应的治疗和内窥镜支付标准单独支付。

    （四）在内窥镜下治疗所使用的殊材料费，按照原市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定支付。

    七、化验费支付除备注栏中已有特殊说明的，所有化验项目均不得额外支付试剂材料费。

    八、麻醉费支付（一）临床麻醉所使用的药品，按照《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关规定支付。

    （二）临床麻醉所使用的氧气、CO2气、笑气、氦气等气体以及一次性导管、面罩等，按照市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定支付。

    九、手术费支付（一）手术费按照所对应的手术名称及标准进行支付。常规消毒、酒精、碘酒、龙胆紫、红汞、盐水及手术包内器械、手术床、床单、孔巾（非一次性）、空调、冰箱辅助设备、水、电等费用不得额外支付。

    （二）手术中使用的特殊材料如：一次性导管、支架、关节等高质耗材，按照市劳动保障局《关于调整一次性医用材料支付标准的通知》（津劳局〔2005〕50号）有关规定支付。其它材料，如：纱布、脱脂棉、缝合线、绷带、口罩、帽子、手术单等，按照手术费标准的20%支付。

    （三）手术使用的各种进口器械，如：电刀、电钻、电锯、电凝器等，按照每例手术50元标准支付。

    （四）使用手术显微镜的支付标准：每例病人额外支付 15元。使用进口大型悬吊式电子手术显微镜，每例病人额外支付150元。

    （五）在内窥镜下手术的，按照相应的手术名称和内窥镜支付标准单独支付。

    （六）手术中使用氩气刀、超声吸引器等器械，每例手术按照260元支付。

    （七）在同一个部位同时做两个或以上手术者，第二个及以上部分按照该手术费的50%标准支付。

    十、血液制品费支付RH（-）血型按照一般血型标准增加50%支付。

    十一、院前120救护车费支付参保患者在院前救护车上发生的医疗费用，除救护车费、担架费、等候费、出诊费等项目不予支付外，其他项目可按照收据所列项目名称及金额，据相关规定予以支付，支付时可不局限于目录范围。

    通知规定，《诊疗目录》适用于本市基本医疗保险和生育保险定点服务机构向参保人员提供诊疗服务过程的支付管理。未列入《诊疗目录》的诊疗项目和服务设施，不得纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围；使用未列入《诊疗目录》项目产生的其他医疗费用也不得纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围。

    定点医疗机构应当严格按照《诊疗目录》规定向经办机构申报参保人员医疗费用。不得将《诊疗目录》范围以外项目改变为《诊疗目录》范围内项目申报，也不得分解、套收、靠收诊疗项目费用。

    医疗保险监督检查机构也将把《诊疗目录》的执行情况列入日常核查和网络监控的重要内容，加强事前、事中和事后的监督检查。发现超范围使用、分解、套收、靠收等违规行为，依据《天津市基本医疗保险规定》有关条款，对责任单位或责任人进行处理。

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