参保人“套现”牟利或将冻结刷卡【京】

定点医院出现“乱开药”等违规行为，是否该面临“停牌”处罚?有的参保人员利用医保待遇非法“套现”牟利，可否“冻结”其刷卡结算?昨日下午，市府法制办召开《上海市基本医疗保险监督管理办法(草案)》立法听证会，市民代表、定点零售药店代表、定点医疗机构代表、基层工会代表、人大代表、政协委员等18位听证代表一致认为立规约束势在必行，但是要制定好具体操作细则，以管好用好老百姓的“养命钱”。

听证会后，市人力资源和社会保障局负责人表示，将认真梳理听证代表的意见，并据此对《草案》进行必要的修改。

定点机构“违规”可先亮“黄灯”

听证议题：对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店相关科室和工作人员，采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施，是否起到足够的警示作用?

相关背景：暂停医疗保险费用结算支付的措施，是指定点医疗机构、定点零售药店相关科室全部或者部分医师(药师)，其在为就医者提供医疗服务所发生的费用，医疗保险基金不予结算支付。由于该措施的实施，参保人员在就医时就有可能不再选择上述被暂停医疗保险费用结算支付的科室或其部分医师(药师)，致使该科室全部或者部分医师(药师)的执业活动受到限制。

对于该议题，听证代表普遍赞好。傅维安代表认为，对违规的定点医疗机构、零售药店相关科室和个人，采取暂停医保结算支付的惩戒措施，要尽早出台，从而起到有力的警示和威慑作用，保护医疗保险基金的安全。梁鸿代表建议，对相关处罚向社会公示，使得违规面临更大压力。

不过，为了保障老百姓的就医不受影响，不少听证代表建议，操作上要显示柔性，比如先亮“黄灯”给予警示，再亮“红灯”给予制约。

谭申生代表提出，个别医生的违规行为，不必“殃及”科室，否则给病人纠正带来不便。文传民代表建议，可以先“扣分”直至“停牌”，但是也应该有“加分”直至“复牌”的细则规定。

参保人员“异常”执行中不宜“一刀切”

听证议题：对门急诊就医次数或者医疗费用出现异常的参保人员，采取临时改变门急诊医疗费用结算方式的措施，是否具有必要性和可行性?

相关背景：2008年3月修订的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十五条第二款规定，参保人员门急诊的就医次数或者发生的医疗费用明显超出正常情况的，可以对其采取改变门急诊医疗费用结算方式的措施。即是指参保人员由原先网上“刷卡”记账结算门急诊医疗费用，改为由其以现金方式与定点医疗机构结算后，再凭医疗保险凭证、身份证、门急诊就医记录、医疗费用收据等相关资料，到指定的区县医疗保险事务中心申请报销。

在昨天的听证会上，听证代表们认为，“谁违规，谁受罚”，是必须的。但是，引发现场争议的是，“次数”和“异常”该如何界定?此外，不少代表提出，参保人员就医次数或费用异常的原因是多样的，并非都是贪小便宜牟利，执行中不宜简单“一刀切”，特别要考虑到患者的实际情况，否则将给他们带来不必要的负担，有失公允。

王鸿生代表认为，监管部门发现有异常之后，应该第一时间通知当事人核实情况，再进行相应审核。为规避和制约“恶意套现”医疗费用的行为，傅维安建议，医保监督机构应打通信息查询系统，参保人员在哪家医院就诊、开了什么药都实时显现。

谭申生建议，为了更加合情合理，在改变参保人结算方式之前，应该先有一个书面通知，或者让参保人有一个解释的机会，以避免可能存在的误解。

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