靠什么堵住医保基金“跑冒滴漏”？

“病人是演的、诊断是假的、病房是空的。” 近日，沈阳市两家医院内外勾结、骗取医保基金的案件被曝光后，引起社会广泛关注。

11月21日，国家医保局监管组牵头人黄华波在国家医保局召开的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动通报会上表示，目前，医保基金的监管形势较为严峻，各类欺诈骗保行为时有发生，严重影响了基金安全。

在今年9月展开的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动基础上，国家医保局将在全国开展一次专项行动“回头看”。至此，一场医保领域的监管风暴正在掀起。

医保制度建立以来的第一次专项打击行动

据了解，这些欺诈骗取医保基金涉及范围大、利益驱动强、欺诈手法多、社会危害大。骗保手段花样百出，主要包括医疗保险定点医院超量售药、串换药品、虚假售药、虚记多记费用、挂床住院、伪造或提供虚假就诊资料等。

面对医保基金如此“跑冒滴漏”，一场医保基金保卫战已经打响。

9月11日，医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等四部门，印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，明确集中5个月的时间（2018年9月至2019年1月），通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

据介绍，这次专项行动是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。专项行动重点检查医疗机构、定点零售药店和参保人员。

黄华波告诉记者，专项行动开展以来，通过系统智能筛查、专项审查等渠道，锁定了一批线索目标，查处了一批违法违规行为。比如：山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元；河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务……

医保基金监管仍有很多漏洞

就此次曝光的沈阳市骗保案件，黄华波表示，“这既表明了专项行动的必要性，也反映出医保基金监管仍是医保工作的重要短板，仍有很多漏洞，说明各地专项行动还需要加大力度。”

综合判断当前医保基金监管工作形势，国家医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”。

黄华波说，“回头看”就是要聚焦欺诈骗保的重点领域，通过加强群众监督，及时发现和查处问题，扭转当前欺诈骗保频发多发的局面。

“‘回头看’将聚焦三个重点领域。”黄华波指出，对于医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；对于零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为；对于参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

11月20日起，国家医保局和地方各级医保部门设立了举报投诉电话，这是专项行动“回头看”的第一步。

“对查实的违法违规案件，要坚持‘零容忍’的态度。”黄华波告诉记者，要综合运用协议管理与行政处罚手段，采取约谈、拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议、行政处罚等方式。同时，加强与卫生健康、公安、药监、审计、纪委监委等部门配合，对严重违法违规的，依法吊销执业资格和许可证，对涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

国家医保局要求，今年年底前各省份将专项行动“回头看”情况形成书面报告，报专项行动领导小组办公室。明年1月，国家医保局将联合有关部门，对部分省份抽查复查。

“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”

加强医保基金监管，既是阵地战也是持久战。

“下一步，医保局将完善制度、压实责任，全面提升医保基金监管水平。”黄华波表示。

接下来，国家医保局将建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制，促使各级医保部门强化责任意识，主动发现问题，严肃查处问题。聚焦医保重点领域，主动作为，重拳出击；对违法违规行为，发现一起，查处一起；对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，也绝不手软。此外，还将加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。

“基金监管急在治标，重在治本。”黄华波进一步解释，国家医保局将从完善监管体制机制，加强监管能力建设，促进部门沟通协调，促进社会参与监管等方面，加快建设基金监管长效机制。

黄华波介绍说，国家医保局将创新监管方式方法，充分利用大数据、信息技术，提升智能监控水平。同时，探索第三方参与基金监管。建立健全专业、专职的监管人员队伍，不断提升监管能力。

在专项行动的整顿处理总结阶段，国家医保局将在对查实的违法违规案例，依法依规处理的同时，梳理各种违规案例向社会通报。

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