“管理式健康险”时代已来 商保与医保如何“相爱”？

当下，商业健康险的市场正在加速增长。此前安永和太保安联健康险联合发布《中国商业健康险白皮书》显示，2013年-2017年中国保险市场原保费收入复合增长率整体增速为20.7%。其中，健康险增速为40.6%，远高于其他险种。

同时，普通民众对于商业健康险的认知、购买意愿也有了很大提升。今年10月，支付宝推出的会员大病互助计划“相互保”，仅上线3天，参与人数突破330万。近几年，众安保险的“尊享e生”、微医保这类百万医疗险推出后则迅速变为“网红”保险。

如果说医保的本质是“税收”，那么商保的本质是抗风险能力，抵御未来发生疾病时的经济和治疗风险。商保是市场行为，有购买力的人群买单与否，主要有以下两类场景：

一类是买的是概率。在40岁以上随着经济能力提升和保费的上升，加上拒保条件，投保量随着年龄增加而下降。这种投保心理和短期投保模式也决定了健康险设计主要是针对癌症这种敏感度高、有概率杠杆的保障。

另一类是因为有医疗服务支撑，投保心理为解决未来可能发生的各种疾病治疗费用，不仅限于癌症，长期投保使得整个生命周期的总支付保费会和实际赔付的费用差不多，年龄越大，越需要健康险提供更多的医疗服务。

第一种情况为被动“支付式”健康险。第二种情况为主动”管理式”健康险。目前健康险还属于第一种情况，虽然有的产品预期赔付率并不高，但很大一部分给到代理渠道佣金，也就是说，因为要遵循大数法则广获客来分摊风险，保险相当一部分成本用来获客了。

互联网巨头涉足保险：从做平台到做产品

进入到互联网经济时代，互联网具有明显的获客优势，保险产品因为其无形产品和金融属性，具有可迅速规模化的属性优势，成为互联网巨头纷纷涉足的最大原因。三四年的时间，已经可以看到互联网巨头从做平台到做产品的趋势。比如京东推出了“京东互保”这个产品。

从这个角度看，传统保险公司就不能再从支付型健康险与互联网巨头竞争了。与互联网平台的分工合作，成为保险公司转型管理式健康险的历史性机遇。互联网平台获客，保险公司做理赔服务，不再是传统的单证理赔服务只给理赔金，而是医疗型理赔服务，就是要提供医疗解决方案。这是健康险市场的本质需求。

而效价比高的后端医疗解决方案又能反哺降低保费，扩大健康险覆盖面。

这就对保险公司提出新挑战：能不能在互联网巨头忙支付型健康险的时候，把大人群的医疗产品和服务产业体系搭建起来，包括诊疗路径、系统建设数据积累、医患运营和疾病管理。高质量医疗资源永远是稀缺的，占有稀缺资源就是建立健康险服务体系的核心壁垒。

也就是说，传统保险公司要从支付型健康险转为管理型健康险。但不能忽视的是，中国现状是公立医疗医保体系为主，只有融入这个体系做有效补充才能有共荣的发展空间。

商保与医保如何“相爱”？

目前公立医疗体系是为急危重症设计的，慢病管理中最重要的院外随访管理服务体系缺失。国家也意识到了这个问题，分级诊疗、互联网医疗等政策也是为了尝试解决慢病管理的问题，但这些依然未融入公立体系。这里面的原因很复杂，但本质是医患跟着这个指挥棒走的动力没有理清楚。

公立医疗体系的需求摆在这里，商保有哪些属性优势能满足以融入体系，且因融入公立医疗体系而让商保客户最大获益？

第一，商保作为灵活的筹资工具除了向健康人，还可以向疾病早期和中期的患者筹资，向进展到疾病晚期的患者支付。但目前健康险整体的理赔患者量太少，在整个医疗体系的话语权较弱。所以要盘活医疗服务体系，得每个参保人都和医疗服务提供方发生关系，所以我们尝试走了一条中国特色盘医疗资源的路： 按病种做患者全病程保障保险。

第二，商保作为灵活的支付工具可以为每位参保人的疾病早期和中期患者，提供慢病管理服务，将公立医疗的医疗资源从院内延长至院外，真正做到从市场角度的以患者为中心来搭建商保的合作性医疗服务体系。

第三，商保作为灵活的市场主体可以为参保人进行上下游产业链的商业合作，提供效价比更高的医疗资源，参保人获益，提升投保率。拥有可以承接高风险或理赔患者治疗的、有医保资质的医学中心，将成为管理式医疗健康险的核心竞争壁垒之一。医疗实体获得保险患者导流，保险因为有医疗实体承接理赔服务来控制成本，从而能降低保费提高保险竞争力。

第四，商保作为过程和远期数据收集方可以衡量医疗干预成本的效应。医疗数据公司清洗住院数据，但很难持续追踪到临床结局数据。保险理赔数据有这一天然优势。除了商保产品本身可以收集数据、生产数据外，还可以作为其他健康和疾病管理产品、服务的价值评价和量化工具。即这些作为前期干预成本，究竟降低了多少后期医疗成本支出，从而可衡量出这些干预成本真正的经济价值和市场价值是多少。

在笔者看来，商保控制未来的费用，因为理赔是未来的；医保控的更多是当下的费用，因为医保支出是即时的。医保和商保的搭档，是存量和增量控费目标、行政与市场手段的完美结合。

由此，管理式健康险能帮医保除了降低当下支出外，还可通过降低远期风险来降低未来医保的医疗支出。同时，商保的药品目录和供应链，也弥补了带量采购下患者选择权受损的副作用，满足非医保集采目录内的处方药品的供需支付和服务。

管理式医疗如何落地？

美国完成管理式医疗的转型后，寿险的比例逐渐下降。健康险和年金将保险核心需求拆分为保障的归保障，投资的归投资。在二三十年内迅速产生了联合健康、安泰、蓝十字蓝盾等多家医保公司巨头，成为医疗产业链中的核心。

健康险核心地位的建立一方面是健康险的天然支付属性优势，更多是扎实的做了很多病种的有效管理，这其中包括医疗服务、药品、流通等上下游的打通。安泰的会员能为所有会员提供包括心血管疾病、肺病、肾病、肿瘤等35个主要疾病管理项目，其信息系统已经是医疗费用精细化管理的承载体。

以最少的医疗成本获得最大的医疗价值，即价值医疗，这是全球医疗改革所追求的目标，也是未来医疗服务的一大方向。那么，管理式健康险在实现价值医疗的过程中能够发挥哪些积极作用？

价值医疗实现的先决条件是患者疗效的透明化和量化，再通过支付方（医保、商保、自付）统筹激励高性价比的医疗行为。而管理式医疗健康险助力实现价值医疗的两大关键点是推动解决目前最难的疗效量化和全病程数据采集问题。

以目前即将试运行的一个肝病项目举例，当投保人群到达万人样本量，运营3年左右，我们可以观测到同一类型的患者使用不同药品种类的临床疗效，不同人群可能的不良反应或耐药性。

而且，这个项目还能将疗效和成本数据用于临床一线用药的改进和创新；有支付激励和技术手段来使医生关注院后随访管理和全程跟踪；建立专科随访中心来真正做到市场化的以患者为中心的医疗管理服务，主管医生的线上全病程管理和终疾绿通保障患者信任和及时的上下级转诊。

总体来看，个人和医保愿意自己收自己支，还是愿意先支给商保、商保再支回给自己，取决于商保对医疗资金利用效率。即有没有满足医疗服务需求(防大病管慢病)的同时节省了不必要(过度医疗)或可节省的费用(自付成本)。对商保公司而言，“患者越健康，商业才会越健康”。

（本文作者为泰康保险单病种健康险负责人）

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