江西永新县医保局推行医疗费用稽核“三查制” 把牢基金“阀门”

为进一步保障医保基金安全、合理运行，维护参合人员的切身利益，永新县医保局推行医疗费用稽核“三查制”，完善医保内控制度，把牢基金“阀门”。

一是突击检查制。成立稽核小组，每周不定期突击进驻定点医疗机构，重点查看病人是否在院、临床用药是否真实准确，病历数据与实际是否相符，是否按患者病情开具处方购买药品，是否存在多开药、重复开药的情况等，并对有疑点的医院进行重点稽查、跟踪稽查，坚决遏制“两定机构”违规行为发生。

二是核查住院报销票据与住院病历吻合制。对县内定点医疗机构住院医疗费报销金额在一万元以上的票据进行核查，同时调取住院病历，重点审核住院标准是否降低、过度治疗以及过度用药、不合理检查，费用明细“三目录”审核的准确性等内容。

三是住院医疗费用回查制。不定期调取统筹区内定点医疗机构近期出院病人的报销材料，通过电话、入户上门核查患者的住院经过及费用、住院天数的真实性；对异地住院发票单次住院费用金额1万元以上的通过电话核实，住院报销资料有造假嫌疑和对电话核实不清的案件进行异地稽核核实，即前往相关医疗机构实地核查或发函查询。

通过推行“三查制”，把牢了基金“阀门”。遏制了不合理费用的支出，维护了医保基金安全和保护了参合群众的合法利益。

（撰稿：江西省永新县医保局 汪志冰）

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