江西省于都县医保局加强城镇医保定点民营医院管理出新招

近日，江西省于都县医保局召开了进一步加强医保定点民营医院管理专题会议，全县城镇医疗保险定点民营医院负责人、医保局全体领导及股室负责人参加了会议，会议由县医保局长钟子金主持，会议首先通报了江西省石城、上犹、安远等多起骗取新农合补偿款案，重点就进一步加强医保定点民营医院管理进行了安排部署。

江西省于都县医保局多措并举进一步加强医保定点民营医院管理：

一是要求定点医院参保人员就诊时应认真对就诊人员进行身份和证件的识别，严格执行出入院标准，为参保人员建立健全的就诊记录，保证参保人员的知情同意权。如有违反，按协议相关规定处理。

二是要求定点医院严格执行江西省“三个目录”。定点医院严格执行江西省“三个目录”的规定，如有违反，按协议相关规定处理。

三是出“新招”实行民营定点医院“一票否决”退出机制，即出现以下之一情形，实行“一票否决”退出机制：（1）利用各种手段非法骗取医保基金的；（2）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医保基金的；（3）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据骗取医保基金的；（4）挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；（5）不核验参保人员医疗保险证和社会保障卡（或医疗保险卡）等资料，或核验参保人信息有出入不及时纠正、上传的；（6）不因病施治，开虚假处方、大处方，或超规定剂量配药明显容易形成浪费的；（7）医嘱及处方有分解收费、变通收费，滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的。

四是要求定点医院严格执行患者医疗费用等信息当日实时上传制度。不按时上传诊疗、药品项目信息的，一律扣减相应医药费用。

五是医保定点私立医院入院实行审批制度。每家医院指定专人及时到医务稽核审批，不报审的，一律不予支付费用。

六是切实加强医务稽核。医保局指定医务稽核专人进行实地巡查、网上巡查，着重加强日常的监督和考核。

七是切实加强医保基金支付审核的力度。规范待遇审核的流程和资料凭证，严格待遇审核的标准和要求，创新工作思路，明确审核重点，主动作为，敢于担当，勇于负责，真正起到“审”和“核”的把关作用，杜绝“跑、冒、滴、漏”现象。

八是建立医保基金支付第三方评审制度。在待遇审核股、医务稽核股依规审核的基础上，将组织财政、人社、审计、监察、医疗专家、市局业务骨干等组成的评审团，依法依规对基金支付的费用予以评审，评审意见作为基金支付的重要依据。同时建立复核制度，基金股对由医保基金支付的费用，要指定专人逐一复核，做到不复核不安排支付。医务稽核股、待遇审核股、信息中心、基金管理股要密切配合，规范操作，严格标准，严防死守，确保杜绝骗保行为的发生。

（江西省于都县医保局   邱奇兴）

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