特殊群体养老难倒逼保障制度改革

10月21日，农历九月初九，是一年一度的重阳节，也是我国法定的“老年节”。在喧嚣的节日促销、热闹的祝福辞令渐渐归于沉寂之后，“养老难”这个沉重的话题再度浮出水面，而对于一些特殊的老年群体来说，“安度晚年”更是可望而不可即，急盼保障制度的深改提速。

“不敢生病”的城市“老漂族”： 异地就医结算何时实现？

今年是赵淑桢离开位于山东滕州的老家，“漂”到济南的第二年。

早上6点半，58岁的赵淑桢准时起床，一番简单的梳洗之后，她就要抓紧时间为一家5口准备早饭。等儿子、儿媳出门上班了，她和老伴分工合作，完成照顾孙女、买菜做饭、拾掇家务等工作。晚饭过后，把孙女一天换下来的衣物洗干净，再出门在小区里遛弯，然后回家帮着把孙女哄睡。这就是赵淑桢两年来在济南生活的固定日程。

和赵淑桢相似，64岁的王秀芹是为了照看外孙才从滨州“漂”来济南的，今年已经是第十个年头了。为了给女儿一家当好“后勤部长”，王秀芹格外注意家里成员的口味、喜好。“俺女婿特别爱吃馒头，俺就经常多买些面回家和面蒸馒头。”

在王秀芹看来，看孩子并不比在老家干农活轻松。“孩子小的时候，整堆的尿布又得烫又得洗，有时候洗得我都在卫生间里出不来了。加上做饭、看孩子，做个小棉裤小棉鞋啥的，晚上11点都不一定能睡上觉。”王秀芹说。

赵淑桢、王秀芹的生活是当今不少老年人生活的缩影。

城镇化的进程，不仅让年轻人有了异地寻梦的机会，也让许多老人告别故土，随着年轻人的脚步“漂”到陌生的城市，他们被称为“老漂族”。

“我国的‘老漂族’大致分为三种类型：支援帮助型、投靠子女型、提高生活品质型，其中以支援和投靠类型为主。”山东社会科学院人口研究所所长张凤莲说，这些老人大都从农村或者较小城市转移向较大较发达的城市。

在许多城市，“老漂族”都是一个不可忽视的群体。据济南市槐荫区裕园社区居委会工作人员介绍，仅在王秀芹生活的小区内，60岁以上的老年人有近800人，其中超过三分之一的老年人来自外地。

记者采访发现，“老漂”生活有苦有乐，虽然他们能够与儿孙住在一起相互照顾、享受天伦之乐，但同时也面临“住不惯”“处不熟”“诊不便”等现实困境。

其中最困扰“老漂族”的是，由于跨区域就诊有诸多不便，许多“老漂族”医药费用难以报销。

“俺腰不太好，常常要买膏药、针针灸、拔拔罐，这些都是小钱，自己掏了也就算了。可户口、医保都在老家，孩子们挣钱不容易，不敢生病，小病小灾的忍忍也没啥。”来自河南新乡的张永凤告诉记者，她所居住的社区中，不少老年人和她有相似的困难，其中一些来自省内的“老漂族”还能挤时间回老家办理，像她这样的外省老年人大多是要么自掏腰包，要么拖延就医。

在我国，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度，已覆盖95％以上的城乡居民。目前，在全国范围内，基本医疗保险市级统筹基本实现，大多数省份建立了省内异地就医结算平台并开展了直接结算，一些地区还进行了“点对点”跨省结算的尝试。但异地就医结算手续依然比较复杂，异地医疗服务监管尚不到位。

部分受访老人认为，“老漂族”面临的问题需要配套的社会政策进行疏导和保障，有关部门应为老年人的流动创造客观条件。诸如养老保险、医疗保险要尽快实现全国联网，给老年人提供跨区域结算的便利。

“老而自养”的农村“空巢老人”：

养老政策支持体系何时建立？

记者在重庆石柱、开县、涪陵、南川等地采访近百位高龄空巢农民发现，随着农村大量劳动力外流，空心化加剧，传统的“养儿防老”受到冲击，家庭赡养功能弱化。

开县临江镇齐圣村党支部书记熊尚兵告诉记者，在贫困山区，高龄老人大多靠子女供养，但子女又要抚养下一代，经济负担重，加上年轻人多在外打工，对父母的日常生活无法照料，这样，一些“空巢老人”就“无老可养”了。

开县关面乡小园村，近年发展美丽乡村，许多农民住进新房。80岁的熊朝寿三个儿子都搬入农民新村，而老人却在一公里外用塑料搭起简易窝棚，独自生活。家里建了新房，为啥还独居，熊朝寿的回答让人感到意外：“儿子们都外出打工了，家里一个人都没有，我不能守着空房子过活呀！农民新村点离田地比较远，我人老了……搭个棚子，在附近种点玉米、马铃薯，维持生活。”

“我们村的‘空巢老人’超过110名，全村方圆超过10平方公里，老人们居住分散……医疗、休闲、娱乐等村级养老服务欠账太多。”小园村党支部书记陈仁明说，“以前在村里除了依靠子女养老外，村民有相互扶持、邻里互助的传统，但现在农村人口流失，传统社会关系有所淡薄，日常生活中，老人得到的帮助就少了。”

专家认为，农村人口居住分散，城镇社区逐步兴起的互助式集中养老模式，在农村推广难度较大，而新兴市场化养老方式，成本高，尚未被“空巢老人”接受，亟待构建综合性养老政策支持体系，以缓解农村养老难题。 南川区民政局局长杨兴明说，这几年区里通过民政部门补贴，各村通过集体收入、募集慈善资金、组织义工队等方式，在行政村建立了农村“空巢老人协会”，依托协会为高龄“空巢老人”提供购物、购药、补贴领取、法律维权等代办服务，对有需求的老人提供代耕代种等，以作为对农村老人公共服务资源投入不足的相对补偿。

业内人士建议，由于农村市场化养老体系的完善需时日，目前可以利用已有公益性农村敬老院，在满足农村五保对象入住的前提下，向高龄、病残、失能等“空巢老人”开放富余床位，合理收取一定费用，为他们提供生活照料服务。

“医养两难”的失能老人：

长期医护保险何时惠及全国？

青岛市市北区海伦路街道的退休老人孙守荣，今年83岁高龄，身患高血压、糖尿病、冠心病、陈旧性心梗等多种慢性疾病。2011年老人在家中不慎摔伤造成右侧股骨骨折，出院后长期在家卧床。由于生活不能自理，老人的女儿只好辞去公司出纳工作，回家专门照料她的生活起居。

“医院只收治急重病人，我爸这种情况无法长期住院，再说也承担不起长期住院的费用，到养老院又没有医疗护理保障。”孙守荣女儿说。

全国老龄办和中国老龄科学研究中心发布的《全国城乡失能老年人状况研究》报告显示，今年全国失能、半失能老人将达4000万人，占老年人口19.5％。这一庞大特殊老年群体中，大多长年患有严重疾病，生活不能自理，家庭负担沉重。

青岛市社会保险事业局局长耿成亮说，越来越多的失能老人面临养老和医疗“两难”：去医院养不了老，到养老院就不了医，在家里医生登不了门。很多老人因患多种严重慢性疾病而常年卧床，医院不愿收治，门诊治疗又保障不了需求，他们最需要的是“医养结合”式的长期、持续医疗照护。

在十多年探索基础上，青岛市2012年7月推出实施覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度，今年1月惠及农村居民。

记者在采访中了解到，青岛市长期医疗护理保险制度是依托基本医疗保险制度而独立架构的一项“子制度”。在基本医疗保险体系架构内，实行医、护保障适度分离。基本医疗保险侧重保障参保人“病有所医”，长期医疗护理保险侧重保障失能、半失能老人的“病有所护”，这是对基本医疗保险制度的丰富、拓展和完善。

为实施医疗护理保险制度，青岛市建立了稳定可靠的长期医疗护理保险资金，解决了“钱从哪儿来”。青岛市的长期医疗护理保险资金从基本医疗保险基金中按一定比例划拨，单独建账、专项管理，单位和个人不再缴费。每年城镇职工和城乡居民长护资金可分别筹集5亿元和3亿元。

同时，青岛市培育多种医疗护理保障模式，解决了“谁来照护”。针对不同护理机构和护理对象，培育发展了由二级以上医院提供的“专护”、由医养结合养老机构和护理院提供的“院护”、由社区护理服务机构定期登门提供的“家护”、由村卫生室登门提供的“巡护”等四种模式，其中“专护”、“院护”和“家护”的报销比例达80％以上。

为化解资金风险，享受长期医疗护理保险待遇的参保人，均需进行日常生活能力评定；对护理服务机构医疗护理费用实行“定额包干”结算办法，引导护理服务机构提供适宜适度护理服务。目前，“专护”、“院护”和“家护”每床日包干定额分别是170元、65元和50元，大大低于三级医院平均住院床日费。

青岛市长期医疗护理保险实施三年来，已有约4万多名失能和半失能老人享受了护理保险待遇，平均年龄80.2岁，支出护理保险资金9亿多元，8000多名临终关怀老人有尊严地走完了生命最后旅程。

家住青岛市市南区东海中路10号的郭爱萍，其母亲是植物人，父亲78岁因脑梗在家长期卧床，使用鼻饲，生活不能自理。“医院不是人长待的地方，治疗差不多了，人家也不让住，即便让住，也负担不起。这两年多，两位老人花了近30万元，医保报销后，自己负担5万元。我都有了卖房准备。”郭爱萍告诉记者。

青岛市实施长期医疗护理保险后，郭爱萍母亲2013年7月办理“家护”，在床护理一年多后，去年底在家安详病故，郭爱萍父亲也于2013年2月办理了“家护”。截至目前，两位老人共发生医疗护理费用3.3万元，个人负担不到4000元。

据青岛市社会保险事业局统计，享受长期医疗护理保险患者个人自负比例仅10％，年人均负担1400元，很大程度上缓解了失能和半失能老人“住院难、看病贵”问题。

青岛市市北区红十字老年护理院主要收护长期卧床、绝症晚期和植物人等处于临终关怀状态老人。孙守荣老人于2012年底入住这家老年护理院，院方为其提供医养结合的护理保障，大大减轻了家人的陪护和经济负担。

据这家护理院的院长谭美青介绍，护理院2003年成立时只有50张床位，运营举步维艰。在医疗护理政策支持下，目前已发展到200多张床位，90多名医护人员和护理员，改变了运营困局。

青岛市社会保险事业局统计，目前青岛市各类护理服务机构已发展到500余家，民营护理服务机构占95％，医疗、护理及其他服务人员已近万人。其中，提供“专护”和“院护”服务的护理机构50余家，提供“家护”和“巡护”服务的护理机构500余家。

耿成亮说，长期医疗护理保险以较低的医保支付成本购买了较高的医疗护理服务，提高了医保基金使用效益，稳控了住院率，从长远看有利于减少医保基金支出。

长期护理保险被国外称为继养老、医疗、失业、工伤、生育之后的“第六大保险”，青岛市的探索在全国具有示范意义，山东已在全省推广青岛经验，江苏和吉林也在探索类似的医疗护理保险制度。

记者在采访中了解到，地方改革探索也遇到了一些瓶颈。例如，社会保险属于国家立法权限，地方无权突破，只能在现有制度框架内完善，在保障范围和项目上不能突破医保目录和医疗护理范畴，更不能用于支付失能老人的生活照料费用等。

中国社科院经济研究所等研究机构到青岛专门调研医疗护理保险制度，专家指出，从长远看我国应建立独立的长期护理保险，把失能、半失能老人的医疗护理和生活照料两个方面纳入保障范围，这还需要解决许多制度设计问题。

一是模式问题。单纯国家社保模式，国家难以背负，单纯商业保险模式低收入群体难以覆盖，可以考虑采取国家保基本与商业保补充相结合的模式。

二是筹资问题。建立独立的长期护理保险，理论上应当政府和个人共同负担。当前各级财政民生支出不断加大，需要对这方面的支出以及可持续支付能力深入论证。

三是部门协作问题。医疗护理保险制度设计中，养老问题涉及民政部门，医疗护理涉及卫生部门，医保进入涉及人社部门，资金支持涉及财政部门，在实践操作中，需要各部门拓宽视野，主动寻找政策接口，提高政策协同力度。

此外，业内人士指出，应警惕一些地方护理院故意模糊养老和护理概念,进一步健全机制，强化监管，避免恶意套取医保资金，保障基金安全。

（记者 叶婧、潘林青、徐冰、张旭东、李松、周文冲 综合报道）

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